曾芬蓮，張?jiān)伱罚?婷，吳 芳，猶春躍，袁俐麗，劉漢梅

（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,貴州563003）

顱腦損傷是指頭顱和腦部受到暴力撞擊所遭受的外傷，常因交通事故、墜落、跌倒等所致，其發(fā)生率為各部位創(chuàng)傷的20%，死亡率和致殘率極高[1?2]。臨床多數(shù)顱腦外傷病人病情急、重，傷情發(fā)展快，醫(yī)護(hù)人員醫(yī)治與護(hù)理任務(wù)較繁重[3]。此外，傷后病人常存在不同程度的肢體活動(dòng)、認(rèn)知及語(yǔ)言表達(dá)障礙，給病人家庭和社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)與照顧負(fù)擔(dān)[4]。早期識(shí)別病人病情變化，采取及時(shí)、有效的干預(yù)措施可以明顯改善顱腦損傷病人預(yù)后。早期預(yù)警評(píng)分（Early Warning Score，EWS）[5]因其簡(jiǎn)單、易操作性被臨床廣泛應(yīng)用，隨后研究者為使其更貼近實(shí)際需要，對(duì)其進(jìn)行改良，逐步形成改良早期預(yù)警評(píng)分（Modified Early Warning Score，MEWS）[6]、國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分（National Early Warning Score，NEWS）[7]。近 年 來(lái)NEWS 已 被 國(guó) 內(nèi) 外 學(xué) 者 廣泛應(yīng)用于急診科老年急重癥[8?9]、急性胰腺炎[10]、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期[11]、普外科術(shù)后[12]、急性冠脈綜合征[13]等病人的病情評(píng)估中，并取得較好效果。但就目前而言，較少見(jiàn)MEWS 與NEWS 在顱腦損傷病人病情評(píng)估中的適用性研究。因此，本研究對(duì)兩種評(píng)分用于顱腦損傷病人病情評(píng)估的價(jià)值進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為前瞻性隊(duì)列研究，采用便利抽樣法，選取2017 年5 月—2018 年3 月遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科461 例顱腦損傷病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥14 歲；②生命體征可測(cè)量，可獲得NEWS 所需指標(biāo)；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)已出現(xiàn)器官衰竭或臨床危象；②轉(zhuǎn)院或放棄治療導(dǎo)致資料收集不全。根據(jù)病人病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分組：①病情平穩(wěn)組，即病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期的病人；②潛在危重組，即病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的潛在危重病人；③病危組，即病情不穩(wěn)定隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，需搶救或轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）進(jìn)一步治療的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①顱腦損傷病人臨床資料采集表：自行設(shè)計(jì)而成，內(nèi)容包括病人一般資料和生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓)、意識(shí)狀態(tài)、氧飽和度及是否吸氧。②MEWS[6]：包括意識(shí)狀況、體溫、心率、呼吸和收縮壓5 個(gè)生理指標(biāo)?？偡?4 分，得分越高，表示病人預(yù)后越差。③NEWS[7]：由體溫、心率、呼吸、血氧飽和度、收縮壓及意識(shí)狀況6 項(xiàng)生理指標(biāo)和是否吸氧組成，總分20 分，其中總分0～4 分為低危，單項(xiàng)參數(shù)評(píng)分等于3 分或總分5 分或6 分為中危，總分≥7 分為高危。

1.2.2 調(diào)查方法 專人負(fù)責(zé)根據(jù)MEWS、NEWS 表對(duì)顱腦損傷病人進(jìn)行評(píng)分，從病人入科開(kāi)始至病人出院或轉(zhuǎn)出科室為止，記錄病人住院期間的病情變化及轉(zhuǎn)歸情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析或t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Spearman 秩相關(guān)的方法進(jìn)行相關(guān)性分析；采用MEDCAL 12.7 軟件繪制ROC 曲線，確定顱腦損傷病人不同病情程度的觸發(fā)值、敏感度、特異性和約登指數(shù)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料 共納入461 例顱腦損傷病人,年齡（46.44±14.64）歲；男257 例,女204 例；病情平穩(wěn)組86 例，潛 在 危 重 組217 例，病 危 組158 例。3 組 病 人 性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 3 組病人性別、年齡比較

2.2 病人病情嚴(yán)重程度與NEWS、MEWS 得分的相關(guān)性分析 3 組病人NEWS、MEWS 得分見(jiàn)表2。病人病情嚴(yán)重程度與NEWS、MEWS 得分呈正相關(guān)，其中，病人病情嚴(yán)重程度與MEWS 得分相關(guān)系數(shù)為0.681，病人病情嚴(yán)重程度與NEWS 得分相關(guān)系數(shù)為0.775。

表2 3 組病人NEWS、MEWS得分比較（±s） 單位：分

表2 3 組病人NEWS、MEWS得分比較（±s） 單位：分

① 與病情平穩(wěn)組比較，P<0.05；② 與潛在危重組比較，P<0.05。

NEWS 8.85±1.86①②7.67±0.94①3.60±1.11組別病危組潛在危重組病情平穩(wěn)組例數(shù)158 217 86 MEWS 5.39±1.86①②5.08±0.73①2.07±0.89

2.3 兩種評(píng)分對(duì)顱腦損傷病人病情嚴(yán)重程度的辨別能力比較 潛在危重病人MEWS 和NEWS 曲線下面積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.937,P<0.05）；病重病人MEWS 和NEWS 曲線下面積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.398，P<0.05）。不同病情嚴(yán)重程度病人兩種評(píng)分截?cái)嘀怠OC 曲線下面積（AUC）、敏感度、特異度、約登指數(shù)見(jiàn)表3。

表3 不同病情嚴(yán)重程度病人兩種評(píng)分截?cái)嘀?、AUC、敏感度、特異度、約登指數(shù)

3 討論

3.1 兩種評(píng)分與顱腦損傷病人病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析 研究表明：尋找簡(jiǎn)便、易操作的病情評(píng)估工具來(lái)及時(shí)、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)潛在病情變化風(fēng)險(xiǎn)較高的病人，提高臨床護(hù)士警惕，使其密切關(guān)注病人各項(xiàng)生理指標(biāo)變化，同時(shí)給予建立靜脈通道、吸氧等干預(yù)措施，可有效提高病人救治率，挽救生命和改善預(yù)后[14?16]。由表2 可見(jiàn)：隨著顱腦損傷病人病情程度加重，MEWS、NEWS分值均逐漸增高，即兩者與病情嚴(yán)重程度均呈正相關(guān)，MEWS、NEWS 得分與病情嚴(yán)重程度相關(guān)系數(shù)分別為0.681，0.775，不同病情嚴(yán)重程度病人MEWS、NEWS得分兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與楊莉等[17?18]研究結(jié)果相近。表明兩種工具均能對(duì)顱腦損傷病人病情進(jìn)行初步預(yù)檢評(píng)估，但NEWS 得分與病情相關(guān)性更顯著，即NEWS 得分更能準(zhǔn)確評(píng)估神經(jīng)外科病房顱腦損傷病人病情變化，提醒臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人采取及時(shí)、有效的觀察與干預(yù)。

3.2 NEWS 能更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)顱腦損傷病人病情惡化，提高救治率，改善臨床預(yù)后 AUC 是評(píng)價(jià)病情評(píng)估工具應(yīng)用價(jià)值的常用指標(biāo)，AUC 值的大小說(shuō)明其預(yù)測(cè)病人病情嚴(yán)重程度的優(yōu)劣，AUC 值較大，提示該量表應(yīng)用價(jià)值較高[19]。由表3 可見(jiàn)，NEWS 識(shí)別顱腦損傷潛在危重病人、病危病人的AUC 分別為（0.908±0.018）和（0.947±0.014），與劉芳艷等[20]研究結(jié)果相近，且AUC 值均大于MEWS。說(shuō)明NEWS 在預(yù)測(cè)顱腦損傷病人病情惡化方面分辨率較強(qiáng)，且優(yōu)于MEWS，可作為神經(jīng)外科顱腦損傷病人病情惡化的有效評(píng)估工具?？赡苁怯捎贜EWS 在MEWS 基礎(chǔ)上對(duì)生命體征指標(biāo)賦值進(jìn)行調(diào)整并增加了血氧飽和度與吸氧干預(yù)參數(shù)，更能充分體現(xiàn)顱腦損傷病人病情變化特點(diǎn)，反映其病情嚴(yán)重程度。NEWS 識(shí)別顱腦損傷潛在危重病人、病危病人的最佳截?cái)嘀捣謩e為6 分、7 分，提示臨床護(hù)士可根據(jù)顱腦損傷病人評(píng)分結(jié)果，評(píng)估病人病情，篩選潛在危重風(fēng)險(xiǎn)高的病人，并給予相對(duì)應(yīng)處理措施：當(dāng)NEWS 得分達(dá)到6 分時(shí)，提示病人病情可能轉(zhuǎn)為危重，護(hù)士應(yīng)提高警惕，密切關(guān)注病人各項(xiàng)生理指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)病情惡化及時(shí)通知主管醫(yī)生，同時(shí)協(xié)助醫(yī)生采取有效處理措施，以防病人病情向更嚴(yán)重的級(jí)別轉(zhuǎn)歸；當(dāng)NEWS≥7 分時(shí)，提示病人病情已經(jīng)達(dá)到病危狀態(tài)，護(hù)士應(yīng)立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救或?qū)嵤└娴闹委熍c監(jiān)護(hù)，對(duì)病人進(jìn)行早期預(yù)警管理，以提高救治率，挽救病人生命，改善病人臨床預(yù)后。

應(yīng)用恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估工具早期發(fā)現(xiàn)病人病情惡化風(fēng)險(xiǎn)，并配合醫(yī)生及時(shí)搶救，可改善病人預(yù)后。本研究結(jié)果提示，MEWS、NEWS 均能快捷、直觀地體現(xiàn)顱腦損傷病人病情變化特點(diǎn)，尤其是NEWS 可更準(zhǔn)確、有效反映顱腦損傷病人病情的實(shí)際情況，與MEWS 比較，NEWS 更適合作為顱腦損傷病人病情監(jiān)測(cè)工具。