張鴻儒，劉 宇，余一彤，史鐵英*

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,遼寧116011；2.大連醫(yī)科大學(xué)）

軀體疾病不僅會影響個體生理功能，也會影響個體心理和社會功能[1]。個體在疾病抗?fàn)庍^程中，容易反復(fù)思考疾病相關(guān)內(nèi)容，產(chǎn)生反芻思維。反芻思維是指反復(fù)、被動地關(guān)注應(yīng)激性事件所產(chǎn)生的癥狀以及對癥狀可能的原因、后果、應(yīng)激性事件的細節(jié)做持續(xù)而重復(fù)的思考[2]。有學(xué)者認為，反芻思維可能是病人面對自身疾病時適應(yīng)身體疾病的一種重要方法[3?4]。病人通過對疾病的反復(fù)思考，會引發(fā)不同心理體驗[5]。不良的反芻思維可能與負性心理，如焦慮、抑郁和心理痛苦的發(fā)生和持續(xù)存在相關(guān)[6]。但也有證據(jù)表明，反芻思維與積極心理相關(guān)，可以促進創(chuàng)傷后成長[7]。反芻思維的這種差異效應(yīng)可以用Martin 和Tesser[2]提出的框架理論來解釋。反芻思維作為一種“理性創(chuàng)造”過程，縮小“健康”自我與“真實”自我之間的差距會產(chǎn)生建設(shè)性的結(jié)果，改善治療效果和疾病預(yù)后；反之，則會影響病人疾病康復(fù)[8]。因此，準(zhǔn)確評估軀體疾病病人反芻思維傾向水平，判斷病人可能發(fā)生的應(yīng)對趨勢，對于醫(yī)護人員及時給予病人積極心理指導(dǎo)，保障病人身心健康十分重要。目前，用于評估個體心理狀態(tài)的測量工具以量表為主，因此，如何建立全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確、符合測評對象文化背景、具有群體特異性的量表是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。國內(nèi)外對于反芻思維評估工具的研究多針對軀體健康人群，針對軀體疾病相關(guān)反芻思維測量的特異性工具較少[4]。2014 年，澳大利亞學(xué)者在多維度反芻思維的理論基礎(chǔ)上研制了多維度反芻思維量表（Multidimensional Rumination in Illness Scale,MRIS），系統(tǒng)、全面地評價了軀體疾病病人的反芻思維[9]，該量表適用性已在澳大利亞女性乳腺癌病人中驗證[10]。本研究將MRIS 進行漢化和信效度檢驗，旨在完善適合我國軀體疾病病人反芻思維評估工具，為臨床護士準(zhǔn)確評估病人心理狀態(tài)，制定有效的心理護理方案奠定基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2018 年3 月—2018 年7 月在遼寧省大連市某三級甲等醫(yī)院接受住院治療的263 例病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②根據(jù)國際疾病分類（ICD?10）[11]，確診存在呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、生殖泌尿系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼疾病、免疫血液系統(tǒng)疾病、癌癥等軀體疾??；③知情同意，自愿參加并主動配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病、精神疾病既往史或有精神疾病家族史；②合并2 種及以上嚴重軀體疾病。研究對象年齡19～88（50.86±14.98）歲；男111 例（42.2%），女152 例（57.8%）；循環(huán)系統(tǒng)疾病31 例（11.8%），肌肉骨骼疾病30 例（11.4%），呼吸系統(tǒng)疾病27 例（10.3%），消化系統(tǒng)疾病30 例（11.4%），內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病31 例（11.8%），生殖泌尿系統(tǒng)疾病42 例（16.0%），免疫血液系統(tǒng)疾病30 例（11.4%），癌癥42例（16.0%）。

1.2 研究工具 ①一般資料調(diào)查問卷：由研究者自行編制，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、疾病診斷、宗教信仰、工作狀態(tài)、職業(yè)、收入、居住地、醫(yī)療保障形式。②MRIS：該量表分為3 個維度，共41 個條目，各條目均采用Liket 5 級評分，0～4 分分別為“從不”“很少”“有時”“常常”“總是”。個體得分越高代表其反芻思維水平越高[9]。③反芻思維反應(yīng)量表（Ruminative Response Scale,RRS）：該量表分為3 個維度，共22 個條目，每個條目均采用Likert 4 級評分，1～4 分別表示“從不”“有時”“經(jīng)?！薄翱偸恰?，得分越高代表反芻思維水 平 越 高[12]?？?量 表Cronbach's α 系 數(shù) 為0.90，3 個 維度Cronbach's α 系數(shù)分別為0.85，0.72，0.68；總量表重測信度為0.82，3 個維度重測信度分別為0.80，0.63，0.73。

1.3 研究過程

1.3.1 原量表漢化 取得原作者授權(quán)后，按照Brlish模型進行翻譯[13]。

1.3.1.1 直譯 對翻譯人員的要求為：①自由并熟練運用中英文；②有護理心理學(xué)教育背景（1 名）和非醫(yī)學(xué)專業(yè)背景（1 名）。對翻譯過程的要求為：①背靠背分開翻譯，譯者間不能討論原量表；②翻譯的中文版本能準(zhǔn)確傳達原量表內(nèi)容，并且表述清楚、易懂。形成2份護理心理學(xué)術(shù)語表達專業(yè)及語言通俗的中文版譯稿后，由2 名翻譯者將譯稿與原量表比較，對其有爭議之處進行討論修改，形成中文版MRIS 譯稿M1。研究者、翻譯人員組成討論小組，對英文原稿、中文版MRIS 譯稿M1 進行評價，評價標(biāo)準(zhǔn)為：①語言表達通俗易懂，應(yīng)避免使用過多專業(yè)術(shù)語；②譯稿M1 能夠反映原量表所要表達的內(nèi)涵，并且針對討論中的爭議進行協(xié)調(diào)修改。隨后形成中文版MRIS 譯稿M2。

1.3.1.2 回譯 由3 名未見過原英文量表且具有較高英語水平的專家（1 名護理專家、1 名心理專家、1 名英語專家）將中文版MRIS 譯稿M2 回譯成英文，形成MRIS 回譯版本T1；由研究者和3 名回譯者對原量表和回譯內(nèi)容進行分析、對比、修訂，直到一致率>90%，形成MRIS 回譯合成稿T2；將MRIS 回譯合成稿T2以電子郵件形式交由原量表作者審核，原量表作者對于其中10 個條目給出修改意見，例如：原量表中條目16“Thinking about my illness is helpful in terms of protecting my health”，將“health”翻譯成為“身體健康”，回譯成“protecting my body”，作者解釋：健康包括身心健康。因此，結(jié)合作者意見將“health”翻譯為“健康”。綜合原量表作者意見，進行下一輪翻譯與回譯，最后形成中文版MRIS 譯稿M3。

1.3.2 文化調(diào)試 邀請1 名心理專家、1 名護理專家組成專家小組，對中文版MRIS 譯稿M3 進行校正，小組成員依據(jù)主觀感覺、個人專業(yè)、理論知識、實踐經(jīng)驗及國內(nèi)外文獻，在不違背量表初衷的情況下，對量表語言表達進行文化調(diào)適，形成文化調(diào)試后中文版MRIS。

1.3.3 專家咨詢 邀請心理學(xué)專家、臨床護理專家各3 名進行專家咨詢，對量表做出評價并提出修訂意見，形成專家咨詢后中文版MRIS。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：在本領(lǐng)域具有較高學(xué)術(shù)水平；具有碩士以上教育背景；熟悉測量工具的使用方法；具有嚴謹求實的態(tài)度。

1.3.4 預(yù)調(diào)查 選取遼寧省大連市某三級甲等醫(yī)院收治的30 例病人，使用專家咨詢后中文版MRIS 進行調(diào)查，了解其中產(chǎn)生歧義、難以理解的條目，然后將結(jié)果匯報給研究小組，共同討論修改，從而使量表各條目清晰易懂且符合漢語語言習(xí)慣，形成中文版MRIS 終稿。

1.3.5 量表信效度檢驗 采用內(nèi)部一致性、分半信度及重測信度評價量表信度。內(nèi)部一致性用Cronbach's α系數(shù)表示，重測信度由2 周后重新進行量表測驗獲得。效度包括內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度及效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。采用驗證性分析評價結(jié)構(gòu)效度。

1.3.6 資料收集方法 由研究者本人負責(zé)問卷發(fā)放和回收工作。對所有研究對象使用統(tǒng)一指導(dǎo)語說明本次研究的目的及填寫要求，獲取知情同意；對于無填寫能力的研究對象，由研究者通過問答方式代其填寫。耐心解答研究對象疑問，填寫后檢查有無遺漏，漏填項目要求其補全。

1.3.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用雙人錄入法保證數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量。采用Excel 2010 建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 22.0軟件進行描述性統(tǒng)計分析、項目分析、內(nèi)部一致性信度、分半信度、重測信度、效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，采用AMOS 21.0 軟件進行驗證性因子分析。

2 結(jié)果

2.1 條目分析 采用臨界比值法和相關(guān)系數(shù)法分析量表條目。將中文版MRIS 得分由高至低排序，再將得分前27%（71 例）的樣本劃分為高分組，得分后27%（71 例）的樣本劃分為低分組，采用獨立樣本t檢驗，檢驗高分組、低分組每個條目均分的差異，如果差異未達顯著性水平（P>0.05），則考慮刪除該條目[14]。本研究結(jié)果顯示：高分組、低分組每個條目均分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由于本研究數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，故采用Spearman 相關(guān)求各條目與總量表得分的相關(guān)系數(shù)考察條目代表性，結(jié)果顯示：中文版MRIS 各條目均分與總分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.149～0.722，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。綜合條目決斷值（CR）及相關(guān)系數(shù)法結(jié)果以及各條目實際代表性，結(jié)合專家討論后建議，所有條目均予以保留。中文版MRIS 3 個維度條目決斷值及其與總量表得分的相關(guān)系數(shù)見表1～表3。

表1 中文版MRIS 建設(shè)性反芻思維維度各條目決斷值及其與總量表得分的相關(guān)系數(shù)

表2 中文版MRIS 侵入思維維度各條目決斷值及其與總量表得分的相關(guān)系數(shù)

表3 中文版MRIS 強迫沉思維度各條目決斷值及其與總量表得分的相關(guān)系數(shù)

2.2 量表信度分析 本研究主要從Cronbach's α 系數(shù)、分半信度、重測信度對量表進行信度評價，總量表Cronbach's α 系數(shù)為0.949，各維度Cronbach's α 系數(shù)為0.804～0.904。采用前后分半法分析量表分半信度，結(jié)果顯示：總量表分半信度為0.923，各維度分半信度為0.716～0.885。采用便利抽樣法，選取30 例研究對象在完成第1 次評估后的第7 天進行重測，回收30 份有效問卷，對2 次結(jié)果進行相關(guān)性分析，各維度前后2 次重測信度為0.675～0.767，總量表重測相關(guān)系數(shù)為0.792，均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表4。呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.192。中文版MRIS 侵入性思維和強迫沉思2 個維度得分與RRS 各維度得分均呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.150～0.221，建設(shè)性反芻思維維度得分與RRS 各維度均不相關(guān)，詳見表5。

表4 中文版MRIS 信度分析結(jié)果（n=30）

表5 MRIS 效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度分析結(jié)果（r 值）

2.3 量表效度分析

2.3.1 內(nèi)容效度 邀請3 名臨床護理專家和3 名心理學(xué)專家對中文版MRIS 進行評定，結(jié)果顯示：條目內(nèi)容效度指數(shù)（I?CVI）為0.83～1.00，量表平均內(nèi)容效度指數(shù)（S?CVI/Ave）為0.979，說明量表各條目具有可接受性[15]。

2.3.2 效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度 效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度指測驗量表與外在效標(biāo)間的相關(guān)程度，本研究選用韓秀等[12]漢化的RRS 作為外在效標(biāo)。中文版MRIS 總分與RRS 總分

2.3.3 結(jié)構(gòu)效度 采用驗證性因子分析評價量表的結(jié)構(gòu)效度。運用AMOS 21.0 軟件得到驗證原量表的三因子結(jié)構(gòu)方程模型，見圖1。模型適配度指標(biāo)中，卡方自由度比（χ2/df）=2.355，均方根殘差（RMSEA）=0.076，調(diào)整適配度指標(biāo)值（AGFI）=0.680，達到適配標(biāo)準(zhǔn)[16]，詳見表6。

圖1 標(biāo)準(zhǔn)化三因子結(jié)構(gòu)方程模型

表6 中文版MRIS 驗證性因子分析結(jié)果(n=263)

3 討論

3.1 中文版MRIS 的臨床意義 反芻思維作為一種理論框架，代表了一種廣泛的思想，這是一種很難用單一維度來衡量的思想[17]。MRIS 是一種與身體健康狀況相關(guān)的反芻思維評估工具，其測量了侵入思維、強迫沉思和建設(shè)性反芻思維3 個方面的反芻思維，其41 項條目從不同角度同時反映了適應(yīng)性（建設(shè)性）和較差適應(yīng)性（侵入，強迫反芻思維的形式），目的是評估軀體疾病相關(guān)的一系列多方面反芻思維，深入研究將有利于進一步了解不同群體對健康威脅的看法和處理方法。與校標(biāo)量表RRS 等反芻思維的測量工具不同，MRIS從多維度全面評估疾病相關(guān)反芻思維，如建設(shè)性反芻思維維度結(jié)合了RRS[12]的“反省深思”維度和Fritz[18]對于“建設(shè)性反芻思維”的定義：建設(shè)性反芻思維是指對事件相關(guān)的實際影響的思考，且包含了反芻思維積極的元認知，這可能解釋了反芻思維的啟動和維持；侵入思維維度將反芻思維的強度和重復(fù)性與Papageorgiou等[19]提出的反芻思維的負面元認知（包括反復(fù)思考人際關(guān)系的后果）相結(jié)合；強迫沉思維度除“只捕捉對于對癥狀和感覺的悲觀關(guān)注”外還包括了對疾病診斷后的后果和限制的思考。MRIS 的多個維度有利于全面測評不同的反芻思維與疾病相關(guān)的特定心理結(jié)果之間的關(guān)系，其作為一個測量工具，能識別哪些對疾病診斷有反芻思維傾向的個人更容易發(fā)展成抑郁和焦慮病人，并能及時提供適當(dāng)干預(yù)。本研究對MRIS 進行漢化及信效度評價，評估其在中國文化背景下的適用性，結(jié)果表明，在軀體疾病背景下中文版MRIS 有良好的信度和效度，其有利于為我國護士在對住院病人進行心理評估時提供有效信息，有利于促進我國心理護理的發(fā)展。

3.2 中文版MRIS 的條目分析 本研究采用臨界比值法和相關(guān)系數(shù)法對量表條目區(qū)分度進行分析，所有條目均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），即中文版MRIS 的條目能夠較好地鑒別各類反芻思維水平。此外，應(yīng)用相關(guān)系數(shù)法評價項目區(qū)分度時，條目與總分相關(guān)系數(shù)的合格范圍應(yīng)大于0.300[20]。本研究相關(guān)分析結(jié)果顯示：除條目5 外，其余各條目與總分相關(guān)系數(shù)為0.367～0.722，均在合格范圍內(nèi)。條目5 與總分的相關(guān)系數(shù)（0.149）<0.300，從統(tǒng)計學(xué)角度應(yīng)刪除，但結(jié)合軀體疾病病人的心理特點和反芻思維概念內(nèi)涵分析，條目5“對疾病的思考，使我開始重視我生命中仍然美好的部分”捕捉到了軀體疾病病人在疾病適應(yīng)過程中的積極變化，是建設(shè)性反芻思維的重要代表，因此不予刪除。3.3 中文版MRIS 具有良好信度 本研究得出中文版MRIS 總Cronbach's α 系 數(shù) 為0.949，總 分 半 信 度 為0.923，重測信度為0.792，說明中文版MRIS 具有良好的內(nèi)部一致性及較好的跨時間穩(wěn)定性，其3 個維度是可信的。

3.4 中文版MRIS 具有良好效度 中文版MRIS 的強迫沉思維度、侵入思維維度與RRS 各維度具有相關(guān)性（P<0.05），但建設(shè)性反芻思維維度與RRS 總體及各維度均不相關(guān)。這可能與RRS 沒有捕捉到反芻思維的積極意義有關(guān)。盡管如此，兩量表總體仍有相關(guān)性（P<0.01），說明MRIS 無論是各維度還是總體均可有效測量病人的反芻思維水平。

本研究中中文版MRIS 的驗證性因子分析結(jié)果較原量表差，這可能受到樣本量大小限制，也可能與樣本異質(zhì)性相關(guān)，未來需進一步擴大樣本量以驗證結(jié)果。

3.5 研究局限性與前景 本研究選取遼寧省大連市某三級甲等醫(yī)院不同疾病住院病人為研究對象，住院病人疾病狀態(tài)普遍較重，研究結(jié)果在門診、社區(qū)、非住院軀體疾病病人中的適用性還有待進一步探討，同時，其在其他地區(qū)軀體疾病病人中的適用性也有待進一步探討。

4 小結(jié)

中文版MRIS 分為3 個維度，共41 個條目，量表具有良好的信效度，各項指標(biāo)均達到統(tǒng)計學(xué)測量可接受范圍，適用于我國軀體疾病病人反芻思維的評估。該量表能識別對疾病診斷有反芻思維傾向的病人，全面測評不同反芻思維和與疾病相關(guān)的特定心理結(jié)果之間的關(guān)系并及時提供適當(dāng)干預(yù)，有利于我國護士在對住院病人心理評估時為其提供有效信息，促進我國心理護理發(fā)展。