曾詩穎，朱 淵，錢瑾瑜，韓辰燕，劉婷婷，劉 暢

（1.上海交通大學(xué)護理學(xué)院，上海200025；2.上海市胸科醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院）

食管癌發(fā)病隱匿，侵襲性強，在我國主要腫瘤死因中排第4 位，占全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的9.26%[1]，病人5 年生存率多低于20%[2]，嚴重威脅我國人民健康。報道顯示：在1 000 例患有各種類型癌癥的出院病人中，食管癌病人營養(yǎng)不良發(fā)生率最高[3]。食管癌是已知與癌癥相關(guān)營養(yǎng)不良相關(guān)性最高的疾病之一[4]，約79%的食管癌病人存在不同程度的營養(yǎng)不良[5]。有研究指出，對食管癌病人進行早期營養(yǎng)篩查和評估，及早進行營養(yǎng)干預(yù)，有助于改善病人營養(yǎng)狀況，減少手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，改善預(yù)后[6]。故本研究以循證方法，系統(tǒng)檢索、整合有關(guān)食管癌圍術(shù)期的營養(yǎng)護理相關(guān)證據(jù)，進行專家論證后形成一套具有臨床可行性、有效性的圍術(shù)期營養(yǎng)護理實踐方案，以期為下一步推進臨床實踐應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 成立循證實踐方案構(gòu)建小組，遴選論證專家 由1 名研究生導(dǎo)師、2 名護士長、3 名在讀碩士研究生組成循證實踐方案構(gòu)建小組，小組成員均接受過循證護理理論培訓(xùn)。小組成員共同參與指南檢索與評價、推薦意見整合工作，形成食管癌病人圍術(shù)期營養(yǎng)護理循證實踐方案初稿，并遴選參與論證的專家。專家共包括8 人，其中，主任醫(yī)師1 名，副主任醫(yī)師2 名，營養(yǎng)師1名，護士長3 名，護理骨干（個案營養(yǎng)護士）1 名；男3人，女5 人；年齡31～56（45.38±8.73）歲；工作年限9～34（22.63±9.07）年；本科4 人，碩士3 人，博士1 人。

1.2 研究方法

1.2.1 指南檢索 以“esophageal neoplasm/esophagus cancer”“nutrition/nutritional”“malnutrition/malnourished”“enteral nutrition”“parenteral nutrition”“Esophagectomy/esophageal resection/esophagus resection”“guideline”為英文檢索詞，以“食管癌”“營養(yǎng)”“營養(yǎng)不良”“腸內(nèi)營養(yǎng)”“腸外營養(yǎng)”“食管切除術(shù)”“指南”為中文檢索詞，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方式，在較權(quán)威和具有影響力的數(shù)據(jù)庫及相關(guān)營養(yǎng)學(xué)會網(wǎng)站進行檢索，檢索時限為2014 年1 月1 日—2019 年2 月28 日。數(shù)據(jù)庫包括：PubMed、the Cochrane Library、OVID、EMbase、CINAHL、SinoMed、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普、萬方、醫(yī)脈通指南網(wǎng)、World Health Organization、JBI 循證圖書館、英國國家臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish Intercollegiate Network，SIGN）、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）、加拿大臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫（Canadian Medical Association Clinical Practice Guidelines，CMA CPG Infobase）、新西蘭指南研究組（New Zealand Guideline Group，NZGG）。相關(guān)營養(yǎng)學(xué)會網(wǎng)站包括：歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會官網(wǎng)、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會官網(wǎng)、美國營養(yǎng)師學(xué)會（Academy of Nutrition and Dietetics，AND）官網(wǎng)、中國營養(yǎng)學(xué)會官網(wǎng)。

1.2.2 指南納入及排除標準 納入標準：①文獻為與研究目的相關(guān)的循證指南及共識指南；②適用人群為接受食管癌手術(shù)治療的住院病人；③指南若有更新版則納入最新版本；④語種為漢語或英語；⑤可獲取指南制定過程的完整信息，指南內(nèi)容完整。排除標準：①僅包括摘要或推薦意見等部分內(nèi)容的指南；②直譯國外指南的中文版指南；③重復(fù)收錄的指南。

1.2.3 指南質(zhì)量評價及證據(jù)整合 由2 名方案構(gòu)建小組成員獨立采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)（AGREEⅡ）評價循證指南質(zhì)量。雙人將評價結(jié)果錄入Excel 后計算循證指南的各領(lǐng)域標準化得分及推薦級別；采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對專家意見和專業(yè)共識類文章的質(zhì)量評價工具（2017）對專家共識進行質(zhì)量評價[7]，對2 名評價者評價不一致的條目，與第3 名方案構(gòu)建小組成員共同討論后決定。對2 名評價者獨立評價結(jié)果進行一致性檢驗，通過計算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）判斷一致性程度。精讀指南后由2 名小組成員對各指南中相關(guān)證據(jù)進行提取，并初步對提取的條目進行重復(fù)內(nèi)容合并和矛盾內(nèi)容刪減，再采用2014 版澳大利亞JBI 循證實踐中心推薦的證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)進行證據(jù)推薦強度劃分[8]，形成由條目證據(jù)組成的食管癌圍術(shù)期營養(yǎng)護理循證實踐方案初稿。

1.2.4 進行專家小組會議 編制專家小組會議問卷，包括問卷指導(dǎo)語、專家一般資料調(diào)查表（以計算專家權(quán)威系數(shù)）、護理方案初稿評價表。會議進行前將問卷送至各參會專家處，專家對方案初稿預(yù)先進行仔細閱讀、評價，以便在會議期間充分提出自己的觀點和建議。會議期間逐條進行修訂工作，專家根據(jù)每條證據(jù)的質(zhì)量，結(jié)合證據(jù)可行性、有效性、臨床意義等對推薦意見進行修訂。會議秘書進行文書記錄并錄音。若專家對某條目有異議，則經(jīng)過全體會議成員討論并達成一致意見確定修改內(nèi)容后，再進行下一條目。待所有條目討論結(jié)束后，由主持人將達成一致意見的修改內(nèi)容復(fù)述一遍，確認各專家對修改后的內(nèi)容無異議。

2 結(jié)果

2.1 指南檢索及質(zhì)量評價結(jié)果 共檢索獲得111 篇相關(guān)文獻，經(jīng)閱讀標題與摘要，剔除類型不符、主題不符、舊版指南、重復(fù)文獻、語種不符的文獻后剩余27 篇文獻，閱讀全文，剔除主題不符、無法獲取原文、翻譯版指 南、類 型 不 符 文 獻13 篇，最 終 納 入 文 獻14 篇[9?22]，共獲 得 國 內(nèi) 指 南2 部[14,22]，國 外 指 南12 部[9?13,15?21]；循 證 指南6 部[9?14]，共 識 指 南8 部[15?22]。6 部 循 證 指 南 經(jīng) 質(zhì) 量 評價，2 部[9,13]為A 級 推 薦，4 部[10?12,14]為B 級 推 薦，2 名 評價者間的ICC 值為0.961，可認為兩者間評價結(jié)果一致性高；共識指南質(zhì)量評價結(jié)果均為納入，評價者間ICC值為0.885，一致性高。納入指南的一般情況見表1。

表1 納入指南的一般情況

（續(xù)表）

2.2 證據(jù)匯總形成初稿 從6 部[9?14]循證指南中共提取75 條證據(jù)及推薦意見，從8 部[15?22]共識指南中提取27 條證據(jù)及推薦意見。經(jīng)構(gòu)建小組初步整理，刪除3條對術(shù)前是否推薦使用經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)進行營養(yǎng)支持存在爭議的條目、10 項內(nèi)容重復(fù)的條目、9 項無法構(gòu)成具體方案操作步驟的條目。最終對整合后的80 項條目按護理順序、時間進行劃分，分為入院、術(shù)前、術(shù)后、出院4 個部分，形成條目證據(jù)組成的食管癌病人圍術(shù)期營養(yǎng)護理實踐方案初稿。

2.3 專家論證定稿 本次專家小組會議的專家判斷系數(shù)(Ca)經(jīng)計算為0.950，專家熟悉程度(Cs)為0.875，權(quán)威系數(shù)為0.912，可認為專家權(quán)威程度高，專家意見可靠。會議中專家討論積極，經(jīng)整合后共提出34 項建議，包括4 項內(nèi)容補充建議、15 項條目刪除建議、7 項條目合并建議、3 項條目內(nèi)容修改建議、5 項方案結(jié)構(gòu)調(diào)整建議。最終形成包括61 項條目的食管癌病人圍術(shù)期營養(yǎng)護理實踐方案，見表2。其中33 項為A 級推薦，28 項為B 級推薦。

表2 食管癌病人圍術(shù)期營養(yǎng)護理循證實踐方案

（續(xù)表）

（續(xù)表）

3 討論

3.1 構(gòu)建食管癌病人圍術(shù)期營養(yǎng)護理實踐方案具有重要臨床意義 我國是食管癌疾病負擔(dān)大國，根據(jù)國際癌癥研究所（International Agency for Research on Cancer，IARC）發(fā)布的GLOBOCAN 2018 數(shù)據(jù)顯示，我國食管癌發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)占全世界一半以上[23]。食管癌目前采取以外科手術(shù)治療為首選，加以放療、化療為輔助的綜合治療方法，但其在延長病人生命的同時也給病人帶來了巨大創(chuàng)傷，如手術(shù)切口較長，并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)時間和住院時間較長且恢復(fù)較慢[24]，易受到營養(yǎng)不良的影響[25]。且隨著醫(yī)療技術(shù)和護理水平的發(fā)展，食管癌病人營養(yǎng)狀況和營養(yǎng)攝入的重要性受到越來越多的關(guān)注，并涵蓋了食管癌治療的整個過程，即從診斷階段到圍術(shù)期再到術(shù)后長期支持[26]。本研究以食管癌病人應(yīng)激與創(chuàng)傷最大的圍術(shù)期為關(guān)注點，構(gòu)建食管癌病人圍術(shù)期營養(yǎng)護理循證實踐方案，方案包括入院、術(shù)前、術(shù)后、出院4 個圍術(shù)期護理階段，共61 項條目，有利于為臨床護理同仁提供相對完善的護理實踐參考。

3.2 本研究構(gòu)建的營養(yǎng)護理方案具有科學(xué)性 本研究基于循證護理理論方法，成立循證實踐方案構(gòu)建小組，共同制定檢索式與檢索范圍，系統(tǒng)地檢索了國內(nèi)外食管癌病人圍術(shù)期營養(yǎng)護理內(nèi)容相關(guān)指南，隨后對指南質(zhì)量進行雙人獨立評價，并對評價結(jié)果進行一致性檢驗，再雙人提取證據(jù)及推薦意見形成護理方案草案，證據(jù)臨床適用性、可行性通過專家小組會議進行評判，專家選擇考慮了多學(xué)科合作及納入利益相關(guān)人群，包括臨床護理人員、護理管理者、臨床醫(yī)生及營養(yǎng)師，專家代表性和權(quán)威性較高，且專家配合積極，共提出34條修改建議。整體而言，本研究方案構(gòu)建過程條理清晰、過程嚴謹，有利于保證構(gòu)建的營養(yǎng)護理方案的科學(xué)性。

3.3 本研究構(gòu)建的營養(yǎng)護理實踐方案具有臨床適用性 本研究在構(gòu)建護理方案過程中，考慮到我國醫(yī)療護理資源、文化背景、病人基線特征等可能與國外不同，故采用專家小組會議的方法，對初稿中各條推薦意見的臨床適用性、可行性進行審查，如入院營養(yǎng)需求評估中原條目之一為“利用間接量熱法估算病人靜息能量消耗（REE）”，專家考慮到我國臨床實際，代謝車等測量用設(shè)備價格昂貴，操作復(fù)雜[27?28]，設(shè)備普及度不高，建議修改為應(yīng)用較簡便的Harris?Benedict 公式進行簡單的個體化測算；再如術(shù)前腸外營養(yǎng)中原條目之一為“經(jīng)外周靜脈進行腸外營養(yǎng)，滲透壓在900 mOsm/L 以內(nèi)是安全的”，專家考慮到腸外營養(yǎng)液滲透壓的直接計算較為復(fù)雜，而血漿滲透壓或生理鹽水滲透壓約為300 mOsm/L，故建議修改為“經(jīng)外周靜脈輸入的腸外營養(yǎng)液，張力在3 倍以內(nèi)是安全的?！?/p>

總之，本研究基于循證方法，綜合了食管癌圍術(shù)期營養(yǎng)護理的最佳證據(jù)。通過專家小組會議論證，形成的食管癌病人圍術(shù)期營養(yǎng)護理循證實踐方案具有科學(xué)性、臨床適用性，可以為護理臨床實踐提供參考依據(jù)，為下一步的推廣應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。但本研究在循證證據(jù)檢索時，考慮到已有較多指南檢索結(jié)果，故僅檢索了國內(nèi)外中英文指南，未向指南的下一等級證據(jù)展開檢索，可能有遺漏風(fēng)險。