張 娜，孫 錚，畢經(jīng)芳，李秀紅，楊新顏，劉 紅*

（1.泰安市中心醫(yī)院,山東271000；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)；3.泰安市精神病醫(yī)院；4.泰山學(xué)院校醫(yī)院）

腦卒中又稱腦血管意外，是神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其發(fā)病率、致殘率和死亡率在我國(guó)各項(xiàng)疾病中均位于前列[1]。腦卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia,SAP）是腦卒中并發(fā)癥之一，由Hilker 等[2]在2003 年首次提出，指原無(wú)肺部感染的腦卒中病人所罹患感染性肺實(shí)質(zhì)和/或炎癥，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，根據(jù)特定診斷程序而確診的肺炎。研究顯示：腦卒中病人合并SAP 后可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，病死率增加[3]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，30%以上的神經(jīng)外科病人會(huì)發(fā)生SAP[4]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，11.7%～30.9%的神經(jīng)外科病人會(huì)發(fā)生SAP，且發(fā)生SAP 后病人病死率為10.4%～35.3%，占醫(yī)院感染的48.3%[5]。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是對(duì)臨床護(hù)理工作中存在的風(fēng)險(xiǎn)盡早識(shí)別、評(píng)估，并盡早采取措施進(jìn)行干預(yù)的過(guò)程。早期識(shí)別與SAP 相關(guān)的危險(xiǎn)因素，轉(zhuǎn)變管理模式，進(jìn)行有效的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，將某些可預(yù)見(jiàn)危險(xiǎn)因素控制在安全范圍內(nèi)，盡可能預(yù)防SAP 發(fā)生，對(duì)改善病人生活質(zhì)量和延長(zhǎng)其生存期有重要意義[6?7]。目前，國(guó)內(nèi)外專家對(duì)SAP 的研究主要集中于對(duì)危險(xiǎn)因素的分析，護(hù)理方面缺乏完整的SAP 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)問(wèn)卷。因此，本研究將風(fēng)險(xiǎn)管理理論[8]引入臨床研究中，構(gòu)建SAP 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)問(wèn)卷，旨在為臨床工作者提供客觀測(cè)評(píng)工具，使其對(duì)SAP 進(jìn)行有效管理。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取山東、浙江、天津3 個(gè)?。ㄊ校┤?jí)甲等醫(yī)院的腦卒中?？谱o(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有護(hù)士資格證書(shū)；②從事腦卒中?？谱o(hù)理工作；③自愿參加本研究。根據(jù)樣本量確定原則，納入護(hù)士數(shù)為調(diào)查條目數(shù)的5～10 倍且樣本數(shù)≥100 例[9]。本研究最終納入411 名護(hù)士。

1.2 研究方法

1.2.1 SAP 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)問(wèn)卷的形成 以風(fēng)險(xiǎn)管理理論[8]為框架，參考國(guó)外學(xué)者對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)影響因素和管 理 的 研 究[10?11]、美 國(guó) 護(hù) 士 協(xié) 會(huì)（American Nurses Association,ANA）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度相關(guān)規(guī)定[12]、國(guó)內(nèi)外SAP 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)研究現(xiàn)狀[13]，查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)并對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行整理和分析，收集SAP 危險(xiǎn)因素。對(duì)25名感染管理科工作人員及腦卒中專科護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，訪談內(nèi)容主要包括：①您認(rèn)為在臨床護(hù)理工作中影響SAP 發(fā)生的因素有哪些？②您認(rèn)為影響SAP 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的指標(biāo)有哪些？分為幾個(gè)維度？每個(gè)維度包括哪些內(nèi)容？對(duì)訪談資料進(jìn)行整理、分析，初步形成包括38 個(gè)條目的SAP 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)問(wèn)卷。運(yùn)用德?tīng)柗品▽?duì)16 名專家進(jìn)行2 輪專家咨詢，對(duì)SAP 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)問(wèn)卷進(jìn)行完善。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿并能保證持續(xù)參加本課題的專家；②從事神經(jīng)科臨床護(hù)理或護(hù)理管理工作；③本科以上學(xué)歷；④中級(jí)以上職稱；⑤具有8 年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)。調(diào)查前先與專家進(jìn)行電話溝通，通過(guò)當(dāng)面或以電子郵件方式向?qū)＜野l(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，通過(guò)對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目的修改完善，最終形成包含6 個(gè)維度，共33 個(gè)條目在內(nèi)的SAP 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)問(wèn)卷。

1.2.2 SAP 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)問(wèn)卷的信效度檢驗(yàn) 從山東、浙江、天津3 個(gè)省（市）的腦卒中?？谱o(hù)士中選取210 名護(hù)士，采用郵寄和現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放的形式發(fā)放SAP 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)問(wèn)卷，以進(jìn)行項(xiàng)目分析、相關(guān)分析、探索性因子分析。問(wèn)卷共由3 部分組成：①調(diào)查目的和說(shuō)明；②被調(diào)查對(duì)象的個(gè)人信息，包括年齡、性別、工作年限等；③調(diào)查問(wèn)卷的主體部分，由33 個(gè)條目組成。33 個(gè)條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從“很重要”“比較重要”“一般重要”“不太重要”“不重要”依次賦值5 分、4 分、3分、2 分、1 分，分值越高，說(shuō)明對(duì)SAP 的影響越大。問(wèn)卷發(fā)放前，向被調(diào)查者講解調(diào)查的目的和填寫(xiě)問(wèn)卷的具體要求，說(shuō)明問(wèn)卷填寫(xiě)注意事項(xiàng)，仔細(xì)閱讀問(wèn)卷填寫(xiě)要求，以防填寫(xiě)錯(cuò)誤，造成問(wèn)卷無(wú)效。問(wèn)卷收回后，仔細(xì)檢查每份問(wèn)卷填寫(xiě)的內(nèi)容，剔除填寫(xiě)信息不完整的問(wèn)卷。共發(fā)放問(wèn)卷232 份，回收問(wèn)卷213 份，問(wèn)卷回收率為92%；剔除無(wú)效問(wèn)卷3 份，剩余有效問(wèn)卷210 份，問(wèn)卷有效回收率為91%。從山東、浙江、天津3 個(gè)地區(qū)的腦卒中?？谱o(hù)士中另外選取230 名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，以進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析。第2 次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷230份，回收有效問(wèn)卷201 份，問(wèn)卷有效回收率為87%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 將數(shù)據(jù)統(tǒng)一錄入Excel 表格，經(jīng)過(guò)SPSS 20.0 和AMOS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)問(wèn)卷項(xiàng)目進(jìn)行信效度檢驗(yàn)、相關(guān)分析、因子分析等。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般情況（見(jiàn)表1）

表1 研究對(duì)象一般情況（n=411）

2.2 項(xiàng)目分析 項(xiàng)目分析的主要目的在于檢驗(yàn)問(wèn)卷中各條目可靠程度，常用臨界比值法（極端值法）作為判別指標(biāo)，具體方法為根據(jù)測(cè)驗(yàn)總分區(qū)分出高分組（前27%的分組）和低分組（后27%的分組），再求高分組和低分組各條目均分，然后采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)均數(shù)進(jìn)行顯著性比較[14]，所得t值達(dá)到顯著水平（P<0.01或P<0.05），說(shuō)明條目有較好的鑒別能力[15]。本研究結(jié)果顯示：高分組和低分組各條目均分比較，均P<0.05，說(shuō)明條目具有良好的鑒別能力，不需要?jiǎng)h減。

2.3 信度分析 信度是指同一目標(biāo)重復(fù)測(cè)量的相同方法和結(jié)果的一致性。信度系數(shù)越高，指標(biāo)的可靠性越高。本研究采用折半信度法和Cronbach's α 系數(shù)對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行信度檢驗(yàn)，研究結(jié)果顯示：?jiǎn)柧碚郯胄哦认禂?shù)為0.842，問(wèn)卷總體Cronbach's α 系數(shù)為0.940，各條目Cronbach's α 系數(shù)為0.708～0.908，詳見(jiàn)表2。相關(guān)分析顯示：6 個(gè)維度間的相關(guān)系數(shù)為0.212～0.721，各維度與總量表間的相關(guān)系數(shù)為0.446～0.893（P<0.01），見(jiàn)表3。說(shuō)明各條目信度較好，問(wèn)卷具有良好的內(nèi)部一致性。

表2 問(wèn)卷總體及各維度Cronbach's α 系數(shù)

表3 各維度與量表總體的相關(guān)性分析（r 值）

2.4 效度分析 效度指調(diào)查工具在何種程度上能夠正確反映所需測(cè)量的內(nèi)容，是用來(lái)測(cè)定實(shí)際測(cè)定結(jié)果與預(yù)想結(jié)果的符合程度[16]。

2.4.1 內(nèi)容效度 本研究通過(guò)回顧國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合質(zhì)性訪談方法，構(gòu)建SAP 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)問(wèn)卷模型，在此基礎(chǔ)上初步確定SAP 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)問(wèn)卷的各個(gè)維度；在兩輪德?tīng)柗茖＜易稍兊幕A(chǔ)上，根據(jù)各位專家建議，對(duì)各條目進(jìn)行調(diào)整，以期使各維度和條目都能準(zhǔn)確反應(yīng)所研究課題，使各條目設(shè)置更加科學(xué)和合理。本研究采用條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(item?level content validity index，I?CVI)和量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(scale?level content validity index，S?CVI)對(duì)整個(gè)問(wèn)卷的內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)估[17]。SAP 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)問(wèn)卷的全體一致S?CVI(S?CVI/UA)為0.848，平均S?CVI(S?CVI/Ave)為0.988,I?CVI為0.875～1.000。

2.4.2 結(jié)構(gòu)效度 對(duì)項(xiàng)目分析后保留的33 個(gè)條目進(jìn)行探索性因子分析，需要進(jìn)行Bartlett 球形檢驗(yàn)和采樣充分性KMO 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)是否所有項(xiàng)目均適合進(jìn)行因素分析。KMO 值為0.915，Bartlett 球形檢驗(yàn)χ2=4 067.945（P<0.001），適合做因子分析。采用主成分分析，經(jīng)正交旋轉(zhuǎn)后特征根值大于1 的因子有6 個(gè)，第7個(gè)因子曲線趨于平穩(wěn)。探索性因子分析碎石圖見(jiàn)圖1。最終選擇了6 個(gè)公因子，對(duì)總體方差的累計(jì)貢獻(xiàn)率為64.456%，6 個(gè)公因子分別解釋原有變量總方差的16.211%、12.603%、12.570%、8.598%、7.286%、7.189%。應(yīng)用最大方差法旋轉(zhuǎn)檢驗(yàn)因子載荷分析，33 個(gè)條目均在相應(yīng)的主成分有較大載荷，載荷范圍為0.509～0.785，均大于0.400。各條目隸屬因子及在因子上載荷結(jié)果見(jiàn)表4。根據(jù)因子負(fù)荷矩陣旋轉(zhuǎn)，最終確定的量表包含6 個(gè)維度、33 個(gè)條目。

圖1 探索性因子分析碎石圖

表4 因子載荷矩陣

2.4.3 實(shí)證效度 根據(jù)修訂后因子載荷和因子結(jié)構(gòu)情況，對(duì)來(lái)自三級(jí)甲等醫(yī)院從事腦卒中護(hù)理工作的201 名臨床護(hù)理人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，使用AMOS 24.0軟件運(yùn)用最大似然法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，驗(yàn)證指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)的擬合程度，結(jié)果顯示模型擬合較理想，見(jiàn)表5 和圖2。

表5 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)模型各項(xiàng)擬合指標(biāo)（n=201）

圖2 SAP 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)模型擬合路徑圖（n=201）

3 討論

3.1 SAP 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)問(wèn)卷構(gòu)建的意義 我國(guó)風(fēng)險(xiǎn)管理起步較晚,隨著醫(yī)療體制模式轉(zhuǎn)變，風(fēng)險(xiǎn)管理越來(lái)越受到社會(huì)關(guān)注，醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估地位日益凸顯。為此，國(guó)家頒布了一系列規(guī)章制度來(lái)規(guī)范風(fēng)險(xiǎn)管理，如2009年中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)和中華人民共和國(guó)國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局聯(lián)合頒發(fā)《風(fēng)險(xiǎn)管理原則與實(shí)施指南》[18]，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理給予指導(dǎo)性意見(jiàn)；2011 年《風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)》[19]頒布，對(duì)恰當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)選擇給出指導(dǎo)；2012 年衛(wèi)生部制定《突發(fā)事件公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理辦法》[20]，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心制定《突發(fā)事件公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)方案（試行）》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提出要求。目前，國(guó)內(nèi)SAP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究處于起步階段，部分研究者進(jìn)行了相關(guān)研究，但研究?jī)?nèi)容主要為SAP 風(fēng)險(xiǎn)因素以及相關(guān)預(yù)防措施，未形成系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)問(wèn)卷，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模式仍處于探索研究階段。本研究對(duì)SAP 新的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)模式進(jìn)行深入研究，分析SAP 發(fā)生的各項(xiàng)影響因素，通過(guò)科學(xué)評(píng)價(jià)，以期優(yōu)化醫(yī)療資源，為SAP 的護(hù)理提供新的理論指導(dǎo)，為臨床工作提供可操作性建議。

3.2 SAP 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)問(wèn)卷的科學(xué)性

3.2.1 信度分析 通過(guò)Cronbach's α 系數(shù)和折半信度對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行信度分析，結(jié)果顯示：?jiǎn)柧砜傮w的Cronbach's α 系數(shù)為0.940，病人因素維度Cronbach's α系數(shù)為0.722，醫(yī)源性因素維度Cronbach's α 系數(shù)為0.708，健 康 行 為 相 關(guān) 因 素 維 度Cronbach's α 系 數(shù) 為0.809，醫(yī)護(hù)人員因素維度Cronbach's α 系數(shù)為0.908，科室管理因素維度Cronbach's α 系數(shù)為0.886，輔助系統(tǒng)因素維度Cronbach's α 系數(shù)為0.899。各維度及問(wèn)卷總體Cronbach's α 系數(shù)均在0.70 以上，折半信度系數(shù)為0.842，符合吳明隆[14]認(rèn)為的信度系數(shù)最好在0.70 以上的標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明問(wèn)卷內(nèi)部一致性較好。保留的各維度與量表總體的相關(guān)系數(shù)均在0.2 以上，刪除任何指標(biāo)均不會(huì)引起信度明顯提高。

3.2.2 內(nèi)容效度 內(nèi)容效度指的是對(duì)項(xiàng)目的內(nèi)容類(lèi)別進(jìn)行取樣的程度，用來(lái)測(cè)量?jī)?nèi)容的適當(dāng)性和相符性。專家判斷是確定內(nèi)容有效性的一種方法。它是一種定性分析方法，由專家來(lái)判斷測(cè)量項(xiàng)目和內(nèi)容范圍之間的一致性[21]。本研究通過(guò)文獻(xiàn)回顧、質(zhì)性訪談、德?tīng)柗茖＜易稍儤?gòu)建出SAP 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)問(wèn)卷，各維度和條目均能準(zhǔn)確反應(yīng)研究課題，條目設(shè)置科學(xué)、合理。

3.2.3 結(jié)構(gòu)效度 本研究結(jié)構(gòu)效度分析運(yùn)用了探索性因素分析和驗(yàn)證性因素分析。在探索性因素分析中采用了主成分分析方法，得到了6 個(gè)主成分，根據(jù)碎石圖，6 個(gè)主因子均符合陡階檢驗(yàn)，累計(jì)解釋總方差的64.456%；各因子載荷矩陣為0.509～0.785，符合吳明隆[14]對(duì)因子載荷量應(yīng)大于0.400 的標(biāo)準(zhǔn)；驗(yàn)證性因子分 析 結(jié) 果 顯 示，χ2/df為1.865，RMSEA 為0.066，CFI為0.902，IFI 為0.903，PNFI 為0.711，PCFI 為0.719，各項(xiàng)指標(biāo)基本達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[22]，說(shuō)明此模型擬合度較好，得到較好的模擬度，問(wèn)卷結(jié)構(gòu)具有較好的擬合度，問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度較好。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建了SAP 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)問(wèn)卷，有利于護(hù)理管理者更好地了解SAP 發(fā)生現(xiàn)狀及臨床護(hù)士對(duì)SAP 風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，進(jìn)而提高其風(fēng)險(xiǎn)感知能力，及時(shí)采取相應(yīng)干預(yù)措施。