楊曉莉，王 欣，王雯雯，尹祎宇，黃碧紅，張 晨，曹艷佩

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院,上海200040；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院）

容量平衡問題是維持性血液透析病人面臨的最常見和重要的問題，容量失衡會引起一系列的心腦血管事件，從而增加病人死亡風(fēng)險[1?2]。減少容量問題引起的透析相關(guān)并發(fā)癥需要優(yōu)化透析參數(shù)。干體重是臨床評估血液透析病人容量狀態(tài)最常用的指標(biāo)，對干體重的科學(xué)評估及準(zhǔn)確設(shè)定有利于實(shí)現(xiàn)對病人水平衡的有效控制。生物電阻抗分析作為一種定量分析方法，能明確判斷病人身體水分的含量和分布，故本研究利用生物電阻抗分析法，對維持性血液透析病人的干體重進(jìn)行探索，以期在此基礎(chǔ)上建立更加合理的干體重評估方法，進(jìn)而幫助維持性血液透析病人達(dá)到最佳的脫水效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取上海市某三級甲等醫(yī)院的138 例維持性血液透析病人作為血液透析組，選取上海市某三級甲等醫(yī)院的816 名體檢者作為對照組，選取上海市其他兩所醫(yī)院的35 例維持性血液透析病人作為驗(yàn)證組。維持性血液透析病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②病情穩(wěn)定，且透析時間>3 個月；③尿素清除指數(shù)(Kt/V)>1.2 mL/s；④左心室射血分?jǐn)?shù)>50%；⑤四肢健全，能夠維持直立姿勢完成測量；⑥容量狀態(tài)臨床評分為0 分；⑦自愿參加本研究。維持性血液透析病人排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在影響身體水分組成的因素，如發(fā)熱、腹瀉、脫水、運(yùn)動過度、外周血管病變；②體內(nèi)裝有起搏器或其他金屬植入物(對生物電阻抗測量值有一定程度干擾)；③患有活動性腫瘤；④妊娠病人。體檢者納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②無明顯水腫；③四肢健全；④體質(zhì)指數(shù)（BMI）為18.5～23.9 kg/m2。體檢者排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在影響身體水分組成的因素，如發(fā)熱、腹瀉、脫水、運(yùn)動過度、外周血管病變、服用利尿劑等；②體內(nèi)裝有起搏器或其他金屬植入物；③患有活動性腫瘤或其他重大疾?。虎苋焉镎?。

1.2 研究方法

1.2.1 確定生物電阻抗分析和干體重數(shù)據(jù)獲取方法①生物電阻抗分析方法：采用TANITA（MC?180，日本）人體成分分析儀進(jìn)行生物電阻抗分析，獲取病人身體水分含量、分布數(shù)據(jù)。血液透析組和驗(yàn)證組在透析過程中禁止攝入大量水、食物以及輸血輸液，透析后30 min 進(jìn)行測量；對照組在健康體檢門診體檢的過程中進(jìn)行測量。測量前囑研究對象排空大小便，脫去手套、鞋襪、手表等飾物，衣著輕便，測量時雙腳站于電極上，雙手握持手柄，將手柄置于軀干兩側(cè)，外展約15°，其間禁止說話和進(jìn)行其余活動，測量時間約30 s。②干體重數(shù)據(jù)獲取方法：采用Wizemann 等[3]建立的容量狀態(tài)臨床評分表對病人干體重進(jìn)行評估。該評分表將病人的不同臨床表現(xiàn)（如口渴、低血壓、抽筋、水腫、咳嗽、呼吸困難等）賦予不同分值，0 分為等容量，<0 分為低容量，>0 分為高容量。

1.2.2 查閱文獻(xiàn)，獲取基于生物電阻抗分析法的血液透析病人干體重預(yù)測方程構(gòu)建方法 Basile 等[4]采用“四步法”構(gòu)建了血液透析病人干體重預(yù)測方程。①納入BMI 正常的健康人群；②提取上述95%的健康人群，應(yīng)用人體成分分析儀測量的生物電阻抗相關(guān)數(shù)據(jù)構(gòu)建干體重預(yù)測方程，然后將方程應(yīng)用于剩余5%的健康人群以驗(yàn)證實(shí)際值與方程預(yù)測值之間的差異，其間應(yīng)注意保持預(yù)測方程構(gòu)建前后健康人群年齡、性別、體重、身高和BMI 構(gòu)成一致；③選取治療時間≥6 個月且病情穩(wěn)定的血液透析病人透析后BMI 對方程進(jìn)行校正及檢驗(yàn)，以驗(yàn)證方程應(yīng)用于血液透析病人后獲得的干體重預(yù)測值與實(shí)際值之間的對應(yīng)關(guān)系；④另外選取一組血液透析病人，收集病人首次血液透析前人體成分分析儀測量的生物電阻抗數(shù)據(jù)，預(yù)測干體重值，并和平均8.2 周后的干體重實(shí)際值進(jìn)行比較，以檢驗(yàn)預(yù)測方程，確定其對干體重預(yù)測的準(zhǔn)確性。

1.2.3 對血液透析病人干體重預(yù)測方程構(gòu)建方法進(jìn)行調(diào)整 Basile 等[4]在構(gòu)建維持性血液透析病人干體重預(yù)測方程過程中以意大利人群為樣本，且其選用的正常BMI 標(biāo)準(zhǔn)與我國現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)有所差異，預(yù)測方程不完全適用于我國維持性血液透析病人的干體重預(yù)測，故本研究借鑒Jian 等[5]的研究結(jié)果，對Basile 等[4]的血液透析病人干體重預(yù)測方程構(gòu)建方法進(jìn)行調(diào)整。調(diào)整后干體重預(yù)測方程構(gòu)建方法具體如下：①納入上海市某三級甲等醫(yī)院BMI 正常的健康體檢者（對照組）；②提取上述95%的體檢者應(yīng)用人體成分分析儀測量的生物電阻抗數(shù)據(jù)構(gòu)建干體重預(yù)測方程，然后將方程應(yīng)用于剩余5%的體檢者以驗(yàn)證實(shí)際值與方程預(yù)測值之間的差異，兩組人群年齡、性別、干體重、身高和BMI構(gòu)成保持一致；③納入上海市某三級甲等醫(yī)院的維持性血液透析病人（血液透析組）透析后BMI 以校正及檢驗(yàn)方程；④納入上海市其他兩所醫(yī)院的維持性血液透析病人（驗(yàn)證組）以檢驗(yàn)預(yù)測方程的準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）對年齡、BMI 等正態(tài)分布的計(jì)量資料進(jìn)行描述，采用頻數(shù)、百分率（%）對原發(fā)病等計(jì)數(shù)資料進(jìn)行描述，采用t檢驗(yàn)對干體重實(shí)際值與預(yù)測值進(jìn)行比較，采用多元線性回歸分析維持性血液透析病人干體重相關(guān)影響因素，建立干體重預(yù)測方程。檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入BMI 正常的健康人群 將對照組作為BMI正常的健康人群來源，其人群與血液透析組性別、年齡構(gòu)成相一致，且數(shù)量至少為血液透析組病人5 倍。納入的816 名正常BMI 體檢者中，男418 人，女398 人。

2.2 構(gòu)建并驗(yàn)證干體重預(yù)測方程 從正常BMI 體檢者中隨機(jī)抽取95%的正常BMI 體檢者，提取其數(shù)據(jù)建立干體重預(yù)測方程，并用剩余5%的正常BMI 體檢者數(shù)據(jù)驗(yàn)證方程。95%的正常BMI 體檢者資料與血液透析組一般資料比較見表1。

表1 95%正常BMI 體檢者組和血液透析組一般資料比較（±s）

表1 95%正常BMI 體檢者組和血液透析組一般資料比較（±s）

組別95%正常BMI體檢者組血液透析組t 值P組別95%正常BMI體檢者組血液透析組t 值P男性人數(shù)397 77年齡（歲）60.07±13.77 61.82±12.13-1.041 0.298身高（cm）169.92±6.22 168.25±6.45 2.147 0.032干體重（kg）64.61±6.17 61.62±11.06 2.303 0.024 BMI（kg/m2）22.34±1.17 21.76±3.66 1.377 0.172女性人數(shù)378 61年齡（歲）58.35±14.43 60.80±11.51-1.486 0.141身高（cm）158.94±5.46 156.64±5.80 3.030 0.003干體重（kg）54.71±4.91 50.19±8.89 3.877<0.001 BMI（kg/m2）21.64±1.40 21.06±3.30 1.380 0.165

分別以正常BMI 男性和女性的干體重作為應(yīng)變量，以95%正常BMI 體檢者的年齡、身高、50 kHz 電阻值（以下簡寫為R50）作為自變量以連續(xù)變量進(jìn)入方程進(jìn)行線性回歸分析，分析結(jié)果見表2、表3。

表2 男性干體重多元線性回歸分析（n=397）

表3 女性干體重多元線性回歸分析（n=378）

95% 正常BMI 男性體檢者干體重與年齡（P<0.001）、身高（P<0.001）、R50（P=0.027）有明顯線性關(guān)系，R2=0.783；95%正常BMI 女性體檢者干體重與身高（P<0.001）、R50（P<0.001）有明顯的線性關(guān)系，R2=0.662，根據(jù)多元線性回歸分析結(jié)果構(gòu)建干體重預(yù)測方程：正常BMI 男性體檢者干體重=0.859 427×身高-0.025 143×年齡-0.034 933×R50-59.867 424；正常BMI 女性體檢者干體重=0.697 978×身高-0.032 994×R50-34.080 396。 用 剩 余5% 的 正 常BMI 體檢者數(shù)據(jù)驗(yàn)證方程，5%的正常BMI 體檢者干體重實(shí)際值和預(yù)測值的比較結(jié)果見表4。

表4 5%的正常BMI 體檢者干體重實(shí)際值和預(yù)測值的比較（±s） 單位：kg

表4 5%的正常BMI 體檢者干體重實(shí)際值和預(yù)測值的比較（±s） 單位：kg

性別男性女性人數(shù)21 20實(shí)際值63.44±5.26 54.37±5.61預(yù)測值63.57±5.15 54.24±5.46 P t 值-0.083 0.075 0.934 0.940

2.3 選用血液透析組病人數(shù)據(jù)建立維持性血液透析病人干體重預(yù)測方程 維持性血液透析病人的BMI標(biāo)準(zhǔn)與正常人群存在差異，故需對已構(gòu)建的干體重預(yù)測方程進(jìn)行BMI 校正。血液透析組病人中，男性維持性血液透析病人透析后平均BMI 為21.76 kg/m2，女性維持性血液透析病人透析后平均BMI 為20.44 kg/m2，故維持性血液透析病人干體重預(yù)測方程矯正為：男性維持性血液透析病人干體重=（0.859 427×身高-0.025 143×年齡-0.034 933×R50-59.867 424）×透析后BMI/21.76；女性維持性血液透析病人干體重=（0.697 978×身高-0.032 994×R50-34.080 396）×透析后BMI/20.44。將矯正后方程應(yīng)用到血液透析組病人中，對其干體重的實(shí)際值和預(yù)測值進(jìn)行比較，結(jié)果見表5。

表5 血液透析組病人干體重實(shí)際值和預(yù)測值比較（±s） 單位：kg

表5 血液透析組病人干體重實(shí)際值和預(yù)測值比較（±s） 單位：kg

性別男性女性例數(shù)77 61實(shí)際值61.62±11.06 50.19±8.89預(yù)測值61.79±13.86 50.77±11.94 t 值-0.082-0.307 P 0.934 0.759

2.4 驗(yàn)證矯正后維持性血液透析病人干體重預(yù)測方程 選取上海市其他兩所醫(yī)院的35 例維持性血液透析病人作為驗(yàn)證組，提取驗(yàn)證組病人數(shù)據(jù)驗(yàn)證矯正后維持性血液透析病人干體重預(yù)測方程，見表6。驗(yàn)證組男性和女性干體重實(shí)際值和預(yù)測值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表6 驗(yàn)證組維持性血液透析病人干體重實(shí)際值和預(yù)測值進(jìn)行比較（±s） 單位：kg

表6 驗(yàn)證組維持性血液透析病人干體重實(shí)際值和預(yù)測值進(jìn)行比較（±s） 單位：kg

性別男性女性例數(shù)20 15實(shí)際值59.99±7.50 51.95±8.54預(yù)測值59.84±7.63 52.18±8.90 t 值0.064-0.070 P 0.950 0.944

3 討論

干體重是評價血液透析病人體內(nèi)水潴留情況的最簡便的指標(biāo)，合適的干體重能夠有效地降低透析病人心血管事件發(fā)生率和死亡風(fēng)險。干體重達(dá)標(biāo)也是保證病人容量平衡、透析充分性的關(guān)鍵性指標(biāo)[6]和延長生存時間、提高生活質(zhì)量的重要內(nèi)容。相關(guān)研究顯示：25.00%～73.47% 的 病 人 存 在 高 容 量 問 題[7?9]，9%～20%的病人存在低容量問題[10?11]。目前國內(nèi)外學(xué)者對干體重測定方法進(jìn)行了較多研究[12]，包括臨床評估法、下腔靜脈直徑測定法、同位素測定法、血漿標(biāo)志物測定法、無創(chuàng)血容量監(jiān)測及生物電阻抗頻譜分析法等[4,12?14]，其中，生物電阻抗分析法憑借其簡單、無創(chuàng)、價廉、時效性強(qiáng)、可較全面反映身體體液分布、可床邊使用等優(yōu)點(diǎn)，在臨床干體重評估中越來越受到重視。研究表明：將生物電阻抗分析法與其他方法聯(lián)用可提高評估效果[15?16],其與臨床癥狀評估或生物標(biāo)志物（NT?proBNP）指標(biāo)聯(lián)合使用，對輔助臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行容量評估具有重要意義[17?18]。

Basile 等[4]基于生物電阻抗分析法建立干體重預(yù)測方程，但其方程以意大利人群為研究對象，且BMI正常標(biāo)準(zhǔn)與中國有差異，故本研究對其方程構(gòu)建步驟進(jìn)行調(diào)整，建立適合中國維持性血液透析病人的干體重評估方法。血液透析病人標(biāo)準(zhǔn)容量狀態(tài)應(yīng)與健康人無異，故研究中將健康人干體重作為應(yīng)變量進(jìn)行多因素分析，尋求干體重與其他相關(guān)變量的函數(shù)關(guān)系，并對該函數(shù)關(guān)系進(jìn)行校正。

本研究結(jié)果還顯示：經(jīng)檢驗(yàn)，維持性血液透析病人干體重實(shí)際值和預(yù)測方程獲得的預(yù)測值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明本研究構(gòu)建的維持性血液透析病人干體重預(yù)測方程對病人干體重的預(yù)測值和實(shí)際值相比有較好一致性，其建立了生物電阻抗分析與臨床評估方法之間的相關(guān)關(guān)系，有利于彌補(bǔ)臨床干體重評估缺乏客觀數(shù)據(jù)的不足。預(yù)測方程建立后，醫(yī)護(hù)人員可通過生物電阻抗測量數(shù)據(jù)預(yù)測維持性血液透析病人干體重，提高了臨床醫(yī)療和護(hù)理工作的便利性，有利于為病人爭取更好的透析效果，為病人提供更好的治療指導(dǎo)，進(jìn)而提高維持性血液透析病人生活質(zhì)量。

4 建議

如今，隨著人工智能的發(fā)展，有研究者將生物電阻抗數(shù)據(jù)、血容量和透析后收縮壓作為人工智能神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)輸入值，利用強(qiáng)大的近似函數(shù)計(jì)算出病人干體重，此人工智能干體重預(yù)測值與實(shí)際值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.99）[20]，這為臨床干體重評估提供了新的研究方向。為了進(jìn)一步提高臨床可操性及科學(xué)性，在以后的研究中還可將生物電阻抗分析與病人臨床癥狀評估（容量狀態(tài)評分表）、NT?proBNP 相結(jié)合，有條件時可聯(lián)合超聲檢查等輔助手段。

5 小結(jié)

本研究在容量狀態(tài)臨床評分一致的情況下對維持性血液透析病人生物電阻抗測得的干體重和實(shí)際干體重關(guān)系進(jìn)行探索，在線性關(guān)系基礎(chǔ)上建立血液透析病人的干體重預(yù)測方程，建立干體重評估方法。其可以作為臨床評估的補(bǔ)充方法，更好地指導(dǎo)病人進(jìn)行容量調(diào)整。但本研究也存在一定局限性，如納入的健康人群樣本有限，后續(xù)將收集更多健康人群數(shù)據(jù)，提供更加科學(xué)的干體重預(yù)測、評估方案，以期為建立干體重評估和管理體系，調(diào)整維持性血液透析病人干體重達(dá)標(biāo)方案提供參考。