易曉榕，張明忠，趙敏，劉春雷，向玉華，田衛(wèi)華，張鳳鳳，鄭建波，谷琦琦，李焱力，田明月

(恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院，恩施 445000)

夫精人工授精(AIH)是將丈夫的精液通過非性交方式置入女性生殖道內，使精卵自然結合，達到妊娠目的而采取的一種輔助生殖技術。人工授精方法簡便、成本較低，但周期妊娠率不高，且不同中心波動較大。為提高AIH臨床妊娠率，本中心對188對夫婦的308個AIH周期的臨床資料進行系統(tǒng)性回顧，從男方精液質量、女方基礎臨床資料等方面進行綜合分析，探討臨床妊娠率的影響因素。

一、資料和方法

1.研究對象：收集2017年12月至2020年1月在恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院生殖中心治療的188對夫婦(308個AIH周期)的臨床資料，所有周期均符合AIH適應證。

2.宮腔內人工授精(IUI)：本中心均采用IUI，精子均來源于丈夫，術后常規(guī)黃體支持。女方月經規(guī)律或既往排卵正常者，自月經周期第8～10天監(jiān)測排卵至卵泡成熟；若卵泡發(fā)育成熟障礙或發(fā)育不良或多次自然周期不能受孕，則根據(jù)患者不同情況選擇合適的促排卵方案(HCG、HMG、氯米芬+HMG、來曲唑+HMG等藥物誘導排卵)。AIH術后14 d查血β-HCG，陽性者術后35 d超聲檢查示妊娠囊者診斷為臨床妊娠。

3.分組：根據(jù)男方精液質量、女方基礎臨床狀況分組。(1)根據(jù)男性精子活力指標[1]前向運動精子(PR)不同分為PR<32%組和PR≥32%組；(2)根據(jù)男方精子正常形態(tài)[1]分為≤4%組和>4%組；(3)按照不同精液處理方法分為密度梯度法組和上游法組；(4)按照女方年齡分為<30歲組和≥30歲組；(5)根據(jù)女方促排卵方式不同分為自然周期組和藥物促排卵組；(6)按照不孕年限分為≤4年組和>4年組；(7)按照治療周期數(shù)不同分為1周期組、2周期組、3周期組和≥4周期組；(8)按照IUI當日子宮內膜厚度不同分為<8 mm組、8～10 mm組和>10 mm組；(9)根據(jù)IUI當日子宮內膜類型分為A型組和非A型組；(10)根據(jù)體重指數(shù)(BMI)不同分為偏瘦組(<18.5 kg/m2)、正常體重組(18.5～24.9 kg/m2)、超重組(>24.9 kg/m2)；(11)根據(jù)優(yōu)勢卵泡數(shù)不同分為1個組、2個組和≥3個組。

4.統(tǒng)計學處理方法：采用SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。對樣本數(shù)據(jù)進行加權后，采用χ2檢驗進行組間率的比較；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結果

1.男方精液參數(shù)及處理方法對AIH臨床妊娠率的影響：PR<32%組的臨床妊娠率略低于PR≥32%組；精子正常形態(tài)≤4%組中無人妊娠，>4%組的臨床妊娠率為10.96%；上游法組的臨床妊娠率略高于密度梯度法組；但不同精子活力、正常形態(tài)率以及不同精液處理方法各組間的臨床妊娠率比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表1)。

表1 男方不同精子活力、形態(tài)及精液處理方法的臨床妊娠率比較[n(%)]

2.女性基礎資料對AIH臨床妊娠率的影響：女方年齡<30歲組與≥30歲組的臨床妊娠率大致相當；不孕年限≤4年組的臨床妊娠率稍高于>4年組；超重組的臨床妊娠率略高于正常體重組和偏瘦組；子宮內膜厚度>10 mm組的臨床妊娠率略低于<8 mm組和8～10 mm組；非A型子宮內膜組的臨床妊娠率略高于A型子宮內膜。但女方不同基礎資料分組間的臨床妊娠率比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表2)。

表2 不同女方基礎資料的臨床妊娠率比較[n(%)]

3.不同治療方案和優(yōu)勢卵泡數(shù)對AIH臨床妊娠率的影響：自然周期組的臨床妊娠率略低于藥物促排卵組，但尚無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；不同治療周期數(shù)組別中，1周期組的臨床妊娠率最高，顯著高于其他周期數(shù)組(P<0.05)；≥3個優(yōu)勢卵泡組的臨床妊娠率顯著高于其它兩組(P<0.05)(表3)。

表3 不同治療方案和優(yōu)勢卵泡數(shù)的臨床妊娠率比較[n(%)]

三、討論

IUI治療方法簡單、經濟，患者易于接受，但其成功率只有5.9%～23.1%[2]。影響AIH成功率的因素很多，男性精液質量下降、女性年齡較大等因素都有可能是不育的重要原因。

在本研究中，男性精液質量(形態(tài)、活力)及精液處理方式對于AIH臨床妊娠率的影響并不明顯，與既往的文獻結果[3-4]類似。然而，胚胎形成之初是精卵的結合，精子對于胚胎的形成具有重要意義。受限于本研究的樣本量以及分組方案，AIH中男性精液質量對于臨床妊娠率的確切影響需要更多地積累資料證實。

到目前為止，關于女性IUI治療妊娠率的研究，大多數(shù)文獻提示年齡和不孕年限是重要的影響因素[5-6]，女性年齡越大、不孕年限越長，AIH的臨床妊娠率越低，自然流產率越高[2]。隨著年齡的增長，卵巢儲備、卵細胞質量會逐漸下降。李艷梅等[7]對1 855個周期進行分析研究，發(fā)現(xiàn)女性年齡小于30歲組的臨床妊娠率最高，30歲以后的臨床妊娠率逐漸下降，40歲以后下降速度更快。而本研究中，不同的患者年齡、不孕年限間的臨床妊娠率并無顯著性差異，與既往部分文獻的結果[8-9]相似。但本研究因樣本量較少，只是粗略地將女方年齡以30歲為界分組，若更高齡患者的占比不大，有可能不足以影響到最終的結局。雖然本研究中不孕年限并未對AIH臨床妊娠率產生顯著的影響，但是人工授精并不適用于那些不孕年限較長的患者，隨著不孕年限的增加，與不孕相關的并發(fā)癥可能逐漸增多及加重，故建議及早更換治療方案。

本研究中女方BMI對于AIH臨床妊娠率并無顯著影響，甚至超重組的臨床妊娠率在數(shù)據(jù)上有最高的趨勢。但大量文獻表明，對于≤35歲女性，BMI與臨床妊娠率有關[10]，且正常體重組的臨床妊娠率最高。如果有足量的樣本，或許綜合年齡和BMI分層分析會得出不同的結論。無論如何，對于超重或肥胖女性，減重總是有益的。

胚胎著床除了需要健康的胚胎之外，還需有一個良好的子宮內膜環(huán)境，胚胎與子宮內膜相互作用，完成定位、黏附并侵入內膜基質才能成功著床[11]。有研究表明隨著子宮內膜厚度的增加，IVF的妊娠率也隨之增加[12]。本研究中各內膜厚度/分型間的臨床妊娠率并無統(tǒng)計學差異，可能的解釋或許是所納入的病例內膜厚度均在可適于胚胎植入的范圍，以及受到樣本量較小的限制。后續(xù)需要更大樣本量的研究加以探討。

Dickey等[13]用15年的時間分析了3 381個IUI周期的妊娠成功率，發(fā)現(xiàn)治療1、2、3、4個周期的臨床妊娠率分別為10.0%、19.5%、28.4%和37.0%，在4個治療周期前，臨床妊娠率會隨著治療周期次數(shù)的增加而有所提升，而第5～6個周期的妊娠率減至2.8%，第6個周期后的妊娠率幾乎為0%。李艷梅等[7]對1 855個治療周期進行分析，發(fā)現(xiàn)1個治療周期的臨床妊娠率最高，隨著治療周期數(shù)的增加臨床妊娠率逐漸降低。本研究結果亦顯示，治療1個周期的臨床妊娠率最高，第2個治療周期臨床妊娠率相對最低，與文獻報道[7，13-14]略有不同，可能亦是樣本量太小的緣故。但總體來說，隨著治療周期數(shù)的增加，AIH的臨床妊娠率是隨之降低的。故增加治療周期數(shù)并不能相應地增加AIH的臨床妊娠率，在第2個周期時的臨床妊娠率就已經很低了，故患者應及早尋求其它治療方案。

本研究中藥物促排卵組的妊娠成功率略高于自然周期組，但差異無統(tǒng)計學意義，與李艷梅等[7]的研究結論類似。但也有研究顯示，促排卵周期的臨床妊娠率顯著高于自然周期[15-16]。隨著優(yōu)勢卵泡的增加臨床妊娠率可能隨之上升，本研究也顯示了這樣的趨勢，但過多的優(yōu)勢卵泡并非絕對有益于臨床妊娠率[16]，促排卵引起的多個卵泡發(fā)育，可能帶來更高的胚胎種植率，同時也可能導致卵巢過度刺激綜合征(OHSS)和多胎妊娠的風險。至于是否需要采用促排卵藥物更多地促進排卵以改善AIH臨床妊娠率，仍需進一步觀察研究。

綜上，本研究提示，治療周期數(shù)和優(yōu)勢卵泡數(shù)是影響AIH臨床妊娠率的主要因素；多次AIH周期并不能提高臨床妊娠率。臨床醫(yī)生需結合實際情況給予適合患者的治療建議。本研究樣本量少，部分資料缺失，導致分組時部分組別樣本量偏少；同時，受限于樣本量較少，分組標準可能存在局限性，這些均可能對最終的結果與結果解讀帶來一定程度的影響。