何家俊，王婷婷，周 盟，王維釗，楊楚婷，李圓浩，陳煒煒，劉 軍

1 大連醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，遼寧 大連 116000； 2 揚(yáng)州大學(xué)2017級(jí)吳登云班，江蘇 揚(yáng)州 225001； 3 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 消化科，江蘇 揚(yáng)州 225001

1 病例資料

患者男性，53歲，因“中上腹脹痛9 h余”于2019年8月18日于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診。患者因進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)中上腹持續(xù)性脹痛，無(wú)惡心嘔吐、畏寒寒戰(zhàn)、頭痛頭暈、胸悶胸痛，于外院就診查腹部CT提示：急性胰腺炎。血淀粉酶4188 U/L，尿淀粉酶38 508 U/L。外院診斷為急性胰腺炎，予抑酸、抑酶、補(bǔ)液、胃腸減壓等治療后患者腹痛未緩解，為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)蘇北人民醫(yī)院就診。既往發(fā)作急性胰腺炎2次，慢性支氣管炎病史11年。無(wú)糖尿病、高血壓、高脂血癥病史。入院查體：體溫37 ℃，心率79次/min，呼吸頻率18次/min，血壓130/77 mm Hg。皮膚、鞏膜無(wú)黃染，無(wú)蜘蛛痣、肝掌等。腹軟，上腹部壓痛(+)，無(wú)肌衛(wèi)、反跳痛。肝脾肋下未觸及，未及明顯包塊，肝區(qū)無(wú)叩擊痛；無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音3～4次/min，未聞及血管雜音，雙下肢無(wú)腫脹。入院后輔助檢查結(jié)果示，血常規(guī)：白細(xì)胞11.28×1012/L，紅細(xì)胞3.88×1012/L，紅細(xì)胞壓積38.1%，中性粒細(xì)胞7.80×109/L,中性粒細(xì)胞百分比94.2%，血小板102×109/L；生化檢查：直接膽紅素5.4 μmol/L，葡萄糖8.03 mmol/L，尿素8.11 mmol/L；胰酶譜：淀粉酶1900 U/L，脂肪酶3252 U/L；超敏C反應(yīng)蛋白7.39 mg/L；D-二聚體0.57 μg/ml；血沉、凝血常規(guī)、感染性標(biāo)志物、甲胎蛋白、CEA、CA19-9未見異常。胸片示：兩肺紋理增多。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩。上腹部增強(qiáng)CT示：急性胰腺炎，腎周筋膜增厚，腹腔積液；胰頸部低密度灶，主胰管擴(kuò)張。肝臟、兩腎囊腫(圖1)。磁共振胰膽管造影(MRCP)示：主胰管擴(kuò)張；膽囊炎改變(圖2)。上腹部MRI示：急性胰腺炎改變，腹腔滲出、積液；膽囊炎改變；胰頸部異常信號(hào)影，考慮導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可能；雙腎囊腫(圖3)。

為進(jìn)一步明確患者急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作病因，患者于2019年8月27日在全麻下行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)，術(shù)中見十二指腸降部主副乳頭均呈顆粒狀，自十二指腸主乳頭插管，順利進(jìn)入主胰管，造影示主胰管狹窄，導(dǎo)絲自十二指腸副乳頭穿出，再次行十二指腸副乳頭插管，造影示胰管全程擴(kuò)張，直徑約0.4 cm，沿導(dǎo)絲置入7F×9 cm胰管支架(圖4)。術(shù)中診斷為急性胰腺炎，胰腺分裂癥?；颊咝g(shù)后經(jīng)抗感染，抑酸抑酶等治療后好轉(zhuǎn)出院?；颊叱鲈?個(gè)月后來(lái)院拔除支架，術(shù)后隨訪半年，未再發(fā)生急性胰腺炎。

2 討論

胰腺分裂癥(pancreas divisum，PD)是胰管發(fā)育過(guò)程中最常見的解剖異常，由胚胎發(fā)育過(guò)程中主副胰管融合失敗所致，在普通人群中的發(fā)病率5%～14%[1]。PD的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是ERCP，滿足以下兩個(gè)條件基本可以確診：(1)通過(guò)主乳頭插管造影見主胰管短小，長(zhǎng)度<60 mm，直徑<3 mm且胰體尾胰管不顯影；(2)副乳頭插管造影可見副胰管顯影，延伸至胰體尾，于主胰管無(wú)融合或僅有細(xì)小交通支相連[2]。PD按照胰管的解剖特征可分為4種類型 ：(1)完全性 PD；(2)主胰管缺如型；(3)不完全性 PD；(4)副胰管缺如型。PD患者臨床上可表現(xiàn)為腹痛，反復(fù)發(fā)作急性胰腺炎等特點(diǎn)[3]；檢驗(yàn)學(xué)指標(biāo)可見血象升高，血淀粉酶、脂肪酶升高、腫瘤標(biāo)志物處于正常范圍等；影像學(xué)檢查(包括CT、MRI等)表現(xiàn)為胰腺炎征象和胰管擴(kuò)張。

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMN)是一種較少見的胰腺囊性腫瘤，是起源于胰腺導(dǎo)管系統(tǒng)黏液上皮的一種產(chǎn)生黏蛋白的腫瘤[4-5]。IPMN的特點(diǎn)有發(fā)病率低、分泌黏蛋白、囊性腫塊等。IPMN一般分為三類：(1)主胰管型，腫瘤主要位于主胰管內(nèi)，主胰管擴(kuò)張；(2)副胰管型，腫瘤不在主胰管內(nèi)，僅有支胰管擴(kuò)張;(3)混合型，主、副胰管內(nèi)均有腫瘤[6]。IPMN患者臨床上也可表現(xiàn)為腹痛，反復(fù)發(fā)作急性胰腺炎等特點(diǎn)；檢驗(yàn)學(xué)指標(biāo)也可見血象升高，血淀粉酶、脂肪酶升高、腫瘤標(biāo)志物處于正常范圍等；IPMN在影像學(xué)上(包括CT、MRI、MRCP)常表現(xiàn)為主胰管擴(kuò)張，急性胰腺炎征象等。PD和IPMN從臨床癥狀、檢驗(yàn)學(xué)、影像學(xué)表現(xiàn)都有相似之處，易誤診。

本例患者因中上腹脹痛入院，查體示：腹軟，上腹部壓痛，無(wú)肌衛(wèi)、反跳痛。胰酶譜：淀粉酶1900 U/L，脂肪酶3252 U/L。入院后行上腹部增強(qiáng)CT與上腹部MRI均提示急性胰腺炎、胰頸部異常信號(hào)、主胰管擴(kuò)張，誤診為IPMN。為明確患者反復(fù)發(fā)作急性胰腺炎病因，行ERCP檢查發(fā)現(xiàn)胰管全程擴(kuò)張，主胰管狹窄，且主乳頭未見魚口樣改變，胰管內(nèi)未見膠凍樣物質(zhì)。根據(jù)胰管解剖特點(diǎn)，本例患者術(shù)后更正診斷為胰腺不完全分裂癥。此例患者誤診原因考慮如下：(1)PD與IPMN臨床表現(xiàn)相似，都可表現(xiàn)為腹痛等；(2)PD與IPMN均可導(dǎo)致胰管擴(kuò)張；(3)PD與IPMN均可導(dǎo)致復(fù)發(fā)性胰腺炎；(4)PD與IPMN的CA19-9、CEA均可處于正常范圍；(5)患者既往有慢性支氣管炎病史，檢查過(guò)程中可能因憋氣較差，影響影像質(zhì)量。CT與MRI顯示胰頸部低密度信號(hào)，考慮為扭曲擴(kuò)張胰管。雖然PD與IPMN從臨床癥狀、檢驗(yàn)結(jié)果、影像表現(xiàn)上有諸多相似，但ERCP是鑒別二者的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。PD患者行ERCP檢查可見胰管擴(kuò)張，IPMN行ERCP檢查也可有胰管擴(kuò)張，但與PD不同的是，可見主乳頭呈魚口樣改變，胰管因乳頭狀瘤分泌黏蛋白可見膠凍樣物質(zhì)。針對(duì)PD的治療方法有內(nèi)鏡下治療以及外科治療。內(nèi)鏡下治療方法是小乳頭切開術(shù)，加或不加塑料支架置入術(shù)。外科治療方法包括括約肌成形術(shù)、十二指腸切除術(shù)、保留十二指腸胰頭切除術(shù)[6]。本例患者經(jīng)內(nèi)鏡下行副胰管支架置入術(shù)后病情好轉(zhuǎn)出院，術(shù)后3個(gè)月來(lái)院拔除支架，未復(fù)發(fā)急性胰腺炎。此例患者的誤診提示臨床醫(yī)生，當(dāng)PD與IPMN在影像學(xué)上鑒別困難時(shí)，ERCP是二者首選的鑒別手段。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：何家俊負(fù)責(zé)資料分析，查閱文獻(xiàn)，撰寫論文；王婷婷、周盟、王維釗、楊楚婷、李圓浩參與收集資料；陳煒煒、劉軍負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。