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        十二指腸前門靜脈合并肝內(nèi)膽管結(jié)石1例報告并文獻復(fù)習

        2020-09-28 07:48:02周陽春褚朝順
        臨床肝膽病雜志 2020年9期
        關(guān)鍵詞:膽腸空腸門靜脈

        周陽春,褚朝順

        1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院 普通外科,南京 211166;2 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化醫(yī)學(xué)中心,南京 210011

        十二指腸前門靜脈(preduodenal portal vein, PDPV)是一種極為罕見的門靜脈解剖異常。在成人中,PDPV通常無明顯癥狀,多數(shù)在手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)。筆者檢索國內(nèi)僅有2篇文獻報道成人PDPV,國外也僅有多篇個案報道。筆者在處理成人肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石時發(fā)現(xiàn)患者合并PDPV、腸旋轉(zhuǎn)不良以及多脾癥等解剖學(xué)異常,現(xiàn)報道如下。

        1 病例資料

        患者女性,48歲,因“膽腸吻合術(shù)后5年,上腹痛1周”于2017年11月10日轉(zhuǎn)至南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診?;颊?年前因“肝內(nèi)膽管結(jié)石”在外院行“膽道鏡取石、膽管空腸吻合(具體不詳),T管引流術(shù)”?;颊弑敬伟l(fā)病后在外院就診,腹部平掃CT及磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查,結(jié)果顯示肝內(nèi)結(jié)石伴膽管擴張,門靜脈C形包繞十二指腸(圖1)?;颊咿D(zhuǎn)至本院后進一步行腹部CT血管造影(CTA)檢查,結(jié)果顯示:(1)C形門靜脈位于十二指腸前方,(2)左上腹可見多個脾臟,(3)肝動脈起源于腸系膜上動脈(圖2)?;颊邿o明顯手術(shù)禁忌證,術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)空腸起始部無屈氏韌帶,小腸廣泛分布于右側(cè)腹腔,結(jié)腸位于左側(cè)腹腔,門靜脈橫跨十二指腸前方匯入肝臟,與術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)一致(圖3);術(shù)中進一步探查發(fā)現(xiàn)原膽腸吻合口為膽管空腸側(cè)側(cè)吻合,膽總管未截斷。術(shù)中打開原膽腸吻合口,解除膽道狹窄,取盡結(jié)石,通暢引流,重建膽管空腸Roux-en-Y吻合。手術(shù)順利,術(shù)后患者恢復(fù)順利出院。

        2 討論

        PDPV是Knight[1]在1921年首次描述的一種極為罕見的門靜脈解剖異常,從十二指腸前方進入肝臟。截至2019年10月1日,筆者通過查閱PubMed,發(fā)現(xiàn)128篇PDPV相關(guān)文章。大多數(shù)病例在嬰幼兒早期被發(fā)現(xiàn),主要由于門靜脈跨越十二指腸導(dǎo)致患兒出現(xiàn)上消化道梗阻[2]。在成人中,PDPV通常無明顯癥狀,多數(shù)在手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)[3-4]。國內(nèi)僅有2篇文獻[5-6]在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)PDPV,且都合并肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石,文獻[7]顯示PDPV通常與其他解剖異常同時存在,如十二指腸閉鎖、狹窄,環(huán)狀胰腺,以及腸旋轉(zhuǎn)不良。本例患者同時也合并多脾癥、腸旋轉(zhuǎn)不良以及起源于腸系膜上動脈的肝動脈。

        先天性膽道系統(tǒng)異常在膽道手術(shù)中常見,而PDPV極為罕見。通過Pubmed檢索發(fā)現(xiàn)約有50例成人相關(guān)的PDPV文章,其中11篇文章在處理膽石癥時偶然發(fā)現(xiàn)PDPV的存在(表1)。Bhorat等[8]在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時發(fā)現(xiàn)PDPV,但未發(fā)現(xiàn)其他解剖異常。7例見于膽囊切除術(shù)中[9-13],3例發(fā)生在膽總管結(jié)石患者[4,14-15],也有2例見于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者[3,16]。Leung等[14]和Shah等[3]在發(fā)現(xiàn)PDPV的同時,發(fā)現(xiàn)膽總管也位于十二指腸前方,稱為十二指腸前膽總管(predudenal common bile duct,PDCBD)。然而,本例患者并未合并PDCBD。有研究[15]推測,PDPV患者合并膽石癥的主要原因,可能與膽總管受壓有關(guān),繼而導(dǎo)致膽汁排泄不暢形成結(jié)石。

        表1 成人PDPV合并膽石癥

        PDPV的存在增加了患者手術(shù)的風險,尤其是在膽道手術(shù)中。雖然PDPV是一種罕見的解剖異常,但外科醫(yī)生必須在術(shù)前或術(shù)中意識到PDPV的存在。筆者通過患者外院的腹部平掃CT、MRCP等檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈可能存在解剖異常,入院后行腹部CTA檢查進一步證實門靜脈走形異常,有助于避免術(shù)者在術(shù)中造成不必要的損傷。因此,門靜脈的三維重建技術(shù)對于術(shù)前評估是否存在PDPV非常有價值[17]。目前腹腔鏡技術(shù)在肝膽外科手術(shù)中運用的越來越廣泛,不僅創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快,而且預(yù)后相仿[18-19]。筆者也認為腹腔鏡技術(shù)有利于術(shù)者更好地發(fā)現(xiàn)肝門部的解剖異常;但對已接受多次腹部手術(shù)的患者,操作困難、損傷較大,及時中轉(zhuǎn)開腹,有利于避免膽管損傷、出血等嚴重后果。因此,筆者采用原切口進腹,仔細分離腹腔黏連,顯露肝門部,確認既往手術(shù)方式,同時確認了PDPV的存在,進一步解剖原膽腸吻合口,打開膽管,解除狹窄,取盡結(jié)石,離斷膽總管,重建膽腸吻合口,避免損傷門靜脈造成不必要的出血??傊?,外科醫(yī)生對PDPV的了解有助于術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)異常,避免不必要的損傷。

        作者貢獻聲明:周陽春負責資料分析,撰寫論文;褚朝順參與修改論文;二人共同擬定寫作思路并最后定稿。

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