陳天午，李云霞，陳疾忤，華英匯 ，陳世益

前十字韌帶 （Anterior Cruciate Ligament，ACL）斷裂是膝關(guān)節(jié)最常見的韌帶損傷[1]。 大多數(shù)ACL 損傷在沒有身體接觸的情況下發(fā)生， 特別是在涉及膝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)（pivoting）、切步（cutting）的運(yùn)動中[2]。 ACL損傷在人群中的年發(fā)病率約為45 例/10 萬人[2]。 關(guān)節(jié)不穩(wěn)、“打軟腿” 以及患者有重返運(yùn)動的意愿是考慮手術(shù)治療ACL 損傷的指征。 美國骨科醫(yī)師學(xué)會（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）的一份報道顯示，面對希望重返運(yùn)動的ACL 損傷患者，98%的美國骨科醫(yī)生建議手術(shù)治療[4]。相應(yīng)的，美國每年進(jìn)行的前十字韌帶重建術(shù) （Anterior Cruciate Ligament Reconstruction，ACLR）高達(dá)近 30 萬例[5]。 然而目前臨床上對ACLR 的評價指標(biāo)似乎高估此項(xiàng)手術(shù)的療效。大量研究顯示，盡管大多數(shù)患者通過臨床評價， 包括單腳跳躍、 等速肌力和關(guān)節(jié)松弛度等方法，可得出令人滿意的手術(shù)療效，但有薈萃分析表明僅55%患者術(shù)后重獲競技運(yùn)動能力[6]。 一定程度上，術(shù)后重返運(yùn)動率與該手術(shù)的成功率不符。 Ross 等人的研究同樣顯示ACLR 后膝關(guān)節(jié)功能的客觀臨床指標(biāo)與患者術(shù)后重返運(yùn)動沒有直接關(guān)聯(lián)[7]。

世界衛(wèi)生組織（World health Organization，WHO）使用“功能（functioning）”一詞來描述我們在日常生活中的功能狀態(tài)和健康體驗(yàn)。 2001 年，WHO 頒布《國際功能、 殘疾和健康分類》（International Classification of Functioning Disability and Health，ICF） 框架來全面規(guī)范地描述患者的功能和疾病狀態(tài)[8]。在ICF框架中，功能不僅包含局部功能、身體結(jié)構(gòu)，還特別強(qiáng)調(diào)“參與活動”。 由此可見，在評估ACLR 手術(shù)療效時，僅評價以關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)癥狀為主的臨床療效是不夠的， 應(yīng)將患者術(shù)后重返運(yùn)動的內(nèi)容納入評價范圍。

如何選擇ACLR 移植物是運(yùn)動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域長期存在爭議的話題[9-11]。 對于ACLR，移植物的選擇包括自體移植物，如腘繩肌腱（Hamstring Tendon，HT），異體移植物以及人工移植物。 有大量研究比較采用不同移植物術(shù)后臨床療效， 但關(guān)于移植物選擇對ACLR 后重返運(yùn)動影響的研究至今屈指可數(shù)[12-13]。 有報道顯示在ACLR 中使用自體移植比使用同種異體移植物具有更高的重返運(yùn)動率， 但后續(xù)研究顯示兩者在重返運(yùn)動上并無顯著差異。與傳統(tǒng)自體、異體移植物相比，人工韌帶（Ligament Advanced Reinforcement System，LARS） 具有力學(xué)強(qiáng)度高、 術(shù)中即時固定、植入后無需血管化的特點(diǎn)[14]。 根據(jù)上述特點(diǎn)，理論上允許采用人工韌帶的患者在ACLR 術(shù)后早期重返運(yùn)動。有趣的是，盡管有研究者在報道中提及人工韌帶在術(shù)后重返運(yùn)動上的優(yōu)勢， 但截至目前尚無相關(guān)研究比較采用人工移植物與傳統(tǒng)自體移植物在ACLR 術(shù)后重返運(yùn)動上的差異。 本研究目的： 比較ACLR 后重返運(yùn)動率和重返運(yùn)動時機(jī)在分別采用自體移植物和人工韌帶患者間的差異。

1 研究方法

1.1 病例隨訪和組間配對

本研究病例均于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科接受ACLR。 根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)納入研究對象，納入和排除標(biāo)準(zhǔn)見表1。 針對納入病例，從病案數(shù)據(jù)庫中提取以下信息：手術(shù)年齡（歲）、性別、身高（cm）、體重（kg）、受傷到手術(shù)時間（周）、傷側(cè)、受傷原因、移植物種類、合并半月板損傷情況等信息。電話隨訪采用自制問卷量表收集患者重返運(yùn)動信息，評估傷前、術(shù)前、術(shù)后第 1 年、第 2 年、第 3 年、第 5 年、第 7 年、第10 年的運(yùn)動水平。 運(yùn)動水平采用“Tegner 運(yùn)動量表”進(jìn)行評價。本研究部分?jǐn)?shù)據(jù)來自一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[15]。隨訪完畢以移植物種類對病例分組，并根據(jù)以下變量：“性別、 傷前運(yùn)動水平 （同一標(biāo)準(zhǔn)Tegner運(yùn)動評分）、年齡（±3 歲）”按兩組例數(shù)比（LARS：自體 HT）為“1：2”進(jìn)行配對。 研究共計(jì)納入 75 例樣本（自體肌腱組50 例，人工韌帶組25 例），配對流程見圖1。 本研究平均隨訪時間146.2 個月， 隨訪率為86.2%。 研究遵照赫爾辛基宣言開展，所有納入病例在充分告知后簽署知情同意書。

表1 研究病例的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Inclusion and Exclusion Criteria for Cases in the Study

圖1 研究病例納入及配對流程圖Figure 1 Flow Chart of Case Inclusion and Matching in the Study

1.2 患者基本資料

兩組病歷在年齡、性別、隨訪時間、合并損傷等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，納入病例基本資料見表2。

表2 納入病例的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料Table 2 Demographic Data of Included Cases

1.3 手術(shù)技術(shù)

對采用LARS 重建ACL 的患者， 保留患者前交叉韌帶殘端是采用LARS 重建的先決條件。 對于慢性ACL 損傷病例或殘端質(zhì)量不佳者，術(shù)者放棄采用LARS 韌帶。 因此與決定采用 LARS 患者術(shù)前談話時，常規(guī)確認(rèn)移植物備選方案。 采用 Dericks 等人介紹的手術(shù)技術(shù)應(yīng)用LARS 人工韌帶重建 ACL[16]。 隧道直徑為7.5 mm，韌帶固定采用鈦螺釘。 對于采用自體 HT 重建ACL 的患者，取同側(cè)半腱肌肌腱和股薄肌肌腱作四股移植物。 根據(jù)移植物直徑確定隧道直徑， 脛骨端采用 Intrafix （Mitek） 和 Spikedwasher（Smith&Nephew）， 股骨端采用懸吊鋼板（Endobutton，Smith&Nephew）或橫穿釘 （Rigidfix，Depuy）予以固定。更多手術(shù)操作內(nèi)容見本課題組前期發(fā)表文獻(xiàn)[15]。

1.4 術(shù)后康復(fù)及重返運(yùn)動

術(shù)后首日開展股四頭伸膝位等長收縮、 直腿抬高、踝泵以及足跟滑動練習(xí)。根據(jù)耐受情況進(jìn)行部分負(fù)重。 術(shù)后強(qiáng)調(diào)伸膝訓(xùn)練，采用自體HT 目標(biāo)術(shù)后8周完全恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度， 采用LARS 患者目標(biāo)術(shù)后4 周完全恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度。 術(shù)后早期癥狀控制理想后，鼓勵患者積極開展肌力和本體感覺訓(xùn)練。運(yùn)動醫(yī)學(xué)康復(fù)門診對進(jìn)展不佳病例進(jìn)行積極隨訪， 根據(jù)個人情況調(diào)整康復(fù)方案。

醫(yī)生根據(jù)患者癥狀、 關(guān)節(jié)功能以及康復(fù)結(jié)果告知患者何時能夠重返運(yùn)動。 采用LARS 患者一般術(shù)后8 周可以重返輕度體育活動，如游泳、慢跑；術(shù)后4 個月可重返競技體育活動。采用自體HT 患者一般術(shù)后4 個月可進(jìn)行輕度體育活動； 重返競技體育活動一般不早于術(shù)后8 個月[15]，更多內(nèi)容見表3。

表 3 采用自體 HT 與 LARS 重建 ACL 術(shù)后不同階段的康復(fù)目標(biāo)Table 3 Rehabilitation Goals at Different Stages of ACL Reconstruction Using Autologous HT and LARS

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS19.0 進(jìn)行。 判斷連續(xù)性數(shù)據(jù)是否服從正態(tài)分布和方差齊性采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)和 Levene 檢驗(yàn)。 連續(xù)性數(shù)據(jù)根據(jù)其分布類型選擇配對樣本T 檢驗(yàn)或 Mann-Whitney 檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間分析。 兩組分類變量使用卡方檢驗(yàn)和Fisher 精確檢驗(yàn)。 對于患者主觀量表，同一組病例不同時間點(diǎn)的檢查結(jié)果采用 Friedman 檢驗(yàn)，兩組間的比較采用 Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。 P＜0.05 認(rèn)為具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 研究結(jié)果

2.1 重返運(yùn)動及時機(jī)

LARS 組中，24 例術(shù)后重返運(yùn)動， 重返率為96%。其中重返競技體育18 例，重返率為72%；重返娛樂活動 6 例，重返率為 24%。 自體 HT 組中，45 例術(shù)后重返運(yùn)動， 重返率為90%； 其中重返競技體育21 例，重返率為42%；重返娛樂活動 24 例，重返率為48%。兩組患者在重返競技運(yùn)動率（P=0.016）上具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

LARS 組中，重返輕體育（跑步、游泳）活動時間為術(shù)后（2.0±1.0）月；重返涉及膝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)、急停變向運(yùn)動時間為術(shù)后（3.5±1.4）月；重返競技體育時間為術(shù)后（5.2±1.7）月。自體 HT 組中，重返輕體育活動時間為術(shù)后（3.9±1.4）月；重返涉及膝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)、急停變向運(yùn)動時間為術(shù)后（5.9±1.3）月；重返競技體育時間為術(shù)后（11.1±2.4）月。 兩組患者在重返運(yùn)動時機(jī)（輕體育運(yùn)動，P＜0.001；涉及膝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)、急停變向運(yùn)動，P＜0.001；重返競技體育，P＜0.001）均存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 術(shù)后運(yùn)動水平的保持

兩組患者Tegner 運(yùn)動評分均在術(shù)后第3 年達(dá)到最高，隨后出現(xiàn)Tegner 活動評分下降。 兩組患者在術(shù)后第 1 年（P=0.041）、第 2 年（P=0.035）的運(yùn)動水平均存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見圖2。

圖2 兩組患者在不同時間點(diǎn)Tegner 評分Figure 2 Tegner Scores of the Two Groups of Patients at Different Time Points

3 討論

本研究首次比較了分別采用LARS 與自體HT重建ACL 后患者重返運(yùn)動率的差異， 發(fā)現(xiàn)雖然LARS 組術(shù)后總體重返運(yùn)動率較自體HT 組無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 但LARS 組重返競技運(yùn)動比例顯著高于自體HT 組。 研究結(jié)果提示采用 LARS 的ACLR后病例很可能在重返運(yùn)動率上均優(yōu)于采用傳統(tǒng)自體移植物的ACLR。 截至目前， 關(guān)于移植物選擇對ACLR 后重返運(yùn)動率影響的報道相對較少。 相關(guān)報道中，研究者們僅比較采用自體或異體移植物ACLR后患者的重返運(yùn)動率， 且得出的結(jié)論缺乏一致性。Daruwalla J. H. 等人通過對參加美國全國大學(xué)生體育協(xié)會（National Collegiate Athletic Association，NCAA）的橄欖球運(yùn)動員進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)對于遭受ACL 損傷的隊(duì)員，選擇自體移植物[自體HT、自體骨-髕腱-骨（Bone Patellar Tendon Bone，BPTB）]比異體移植物在ACLR 后擁有更高的重返運(yùn)動率[12]。 但 Howard J.S. 等人同樣通過調(diào)查NCAA 運(yùn)動員的損傷情況，卻發(fā)現(xiàn)對于遭受ACL 損傷的女性足球運(yùn)動員，ACLR 后重返運(yùn)動率與移植物選擇（自體HT、自體BPTB、自體股四頭肌肌腱、異體BPTB、異體脛前肌腱、異體跟腱、異體腓骨肌腱、異體HT）間并無相關(guān)性[13]。此外，Sikka R. 等人通過研究發(fā)現(xiàn)， 對出現(xiàn)ACL 損傷的北美職業(yè)冰球聯(lián)盟 （National Hockey League，NHL）的運(yùn)動員而言，移植物選擇（自體HT、自體BPTB、異體BPTB、異體脛后肌腱）并未影響其接受ACLR 重返運(yùn)動后的運(yùn)動表現(xiàn)[17]。 因此可見采用自體或異體移植物是否對ACLR 后重返運(yùn)動存在影響目前尚不清楚，有待進(jìn)一步研究去證實(shí)。

本研究發(fā)現(xiàn)LARS 組患者術(shù)后重返運(yùn)動時機(jī)在不同運(yùn)動水平上均顯著早于自體HT 組的患者。 研究結(jié)果提示采用LARS 重建ACL 術(shù)后患者在重返運(yùn)動時機(jī)上顯著優(yōu)于采用傳統(tǒng)自體移植物重建ACL的患者。此前的報道中，盡管研究者們提及ACLR 后重返運(yùn)動時機(jī)在采用LARS 者中早于采用自體移植物者[2,15,18]。 但至今尚無研究系統(tǒng)比較兩者在重返時機(jī)上的差異。 本研究中，LARS 組患者重返運(yùn)動時機(jī)在輕體育運(yùn)動、涉及膝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)和急停變向的運(yùn)動，以及體育比賽上均顯著早于自體HT 組患者。 本研究認(rèn)為導(dǎo)致該現(xiàn)象的原因主要包括以下4 點(diǎn)：首先，采用LARS 患者術(shù)后可較采用自體HT 者更早開展康復(fù)訓(xùn)練，這是由于LARS 較自體HT 力學(xué)強(qiáng)度高，植入后無血管化和再塑形， 不會出現(xiàn)早期力學(xué)強(qiáng)度下降現(xiàn)象；其次，采用LARS 的ACLR 創(chuàng)傷小于采用傳統(tǒng)移植物，不涉及自體移植物的取材，無潛在的供區(qū)并發(fā)癥等風(fēng)險，這在一定程度上更有利于患者早期開展功能鍛煉和運(yùn)動康復(fù)；再次，早期開展術(shù)后康復(fù)和功能鍛煉本身也有助于患者關(guān)節(jié)功能、下肢力量、本體感覺以及跳躍能力的恢復(fù)，這些內(nèi)容對ACLR 后重返運(yùn)動的作用是決定性的；最后，早期開展康復(fù)可能有助于患者心理狀態(tài)的恢復(fù)， 如克服恐懼、重塑信心以及戰(zhàn)勝負(fù)面情緒[19]，這也在很大程度上有益于患者術(shù)后重返運(yùn)動。

本研究中，兩組患者在術(shù)后第7 年、第10 年的運(yùn)動評分出現(xiàn)下降，這提示患者運(yùn)動水平的下降。此前報道中，Ardern C. L.等人通過薈萃分析也發(fā)現(xiàn)到類似的現(xiàn)象，即在平均隨訪時間少于24 個月的研究中，患者重返運(yùn)動率顯著高于平均隨訪時間大于24個月的研究[20]。 隨訪時間增加同時出現(xiàn)的重返運(yùn)動率下降表明盡管患者ACLR 后能夠回到較高水平的體育運(yùn)動中，但這種運(yùn)動并不能長期維持。目前尚不清楚是否與術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能有關(guān)或是其他原因而導(dǎo)致患者無法保持體育水平。因此，具體原因需要進(jìn)一步的研究去證實(shí)。

本研究采用配對設(shè)計(jì)，以手術(shù)時年齡、性別、傷前運(yùn)動水平為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行配對。 采用此配對方案的目的在于規(guī)避以上3 個因素對ACLR 術(shù)重返運(yùn)動的潛在影響。 既往報道提示年齡、性別、傷前運(yùn)動水平會對ACLR 后患者重返運(yùn)動產(chǎn)生顯著影響。 Ardern C.L.等人的研究結(jié)果顯示， 年輕患者ACLR 后重返運(yùn)動率高于年長患者, 研究者推測年輕人通過教育機(jī)構(gòu)和相關(guān)團(tuán)隊(duì)有更多機(jī)會參加體育運(yùn)動[21]。 通常情況下，他們參加體育運(yùn)動的機(jī)會一直持續(xù)到完成本科學(xué)習(xí)之后。 從另一個方向來看，年齡較大患者隨著生活經(jīng)歷的豐富，可能會對運(yùn)動以外的其他項(xiàng)目產(chǎn)生更多興趣；此外，就業(yè)和家庭方面的壓力對他們ACLR 后重返運(yùn)動可能產(chǎn)生負(fù)面影響。 Ardern C. L.等人還發(fā)現(xiàn)男性患者ACLR 后重返運(yùn)動上擁有性別優(yōu)勢， 其重返時機(jī)顯著早于女性患者。 類似的，Anand B. S. 等人的研究提示男性ACLR 后重返運(yùn)動率顯著高于女性[22]。 但在Shelbourne K. D. 等人的研究中，不同性別患者ACLR 后5 年的運(yùn)動水平并無顯著差異[23]。同樣，F(xiàn)errari J.D. 等人的研究發(fā)現(xiàn)ACLR后4.5 年，Tegner 運(yùn)動評分在性別間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[24]。 因此性別對ACLR 后重返運(yùn)動的影響目前尚存疑問，仍有待進(jìn)一步研究去證實(shí)。對于患者傷前運(yùn)動水平而言， 有研究表明精英運(yùn)動員較非精英運(yùn)動員在ACLR 后擁有更高的重返運(yùn)動率[6]。 這一發(fā)現(xiàn)間接表明傷前運(yùn)動水平可能會對ACLR 后重返運(yùn)動產(chǎn)生影響。 Feller J. 等人對此的解釋是，傷前運(yùn)動水平更高的人群在ACLR 后對重返運(yùn)動具有更強(qiáng)動力，并能夠獲得更多外界支持來幫助其實(shí)現(xiàn)此目的[25]。

本研究有以下不足，首先，對重返運(yùn)動判斷存在一定的主觀性，尤其是非運(yùn)動員重返運(yùn)動具有較高的自主決策權(quán)。 本研究采用直接詢問的方式詢問患者是否能夠重返運(yùn)動，借助Tegner 運(yùn)動評分細(xì)則對重返運(yùn)動情況進(jìn)行評價。 這種方法缺乏研究者或其他專業(yè)人員，如康復(fù)師、運(yùn)動防護(hù)師或教練員等的客觀評估。然而，在大量已發(fā)表關(guān)于ACLR 術(shù)后重返運(yùn)動的文獻(xiàn)中， 國際同行們均采用主觀評價方式對重返運(yùn)動結(jié)果進(jìn)行評價[21,25-29]。 其次，本研究中重返運(yùn)動情況與重返時機(jī)通過患者回憶完成填寫， 存在回憶偏倚。但是，考慮到重返運(yùn)動通常是ACLR 后備受期待的事件， 在某一時間點(diǎn)完成重返運(yùn)動常常令人難忘，研究推測發(fā)生回憶偏倚的風(fēng)險較低，大量已報道的相關(guān)研究中同樣難以避免類似問題[21,30-31]。 此外，研究關(guān)注ACLR 重返運(yùn)動， 但卻未將患者心理因素納入評估。 已有大量證據(jù)表明心理因素可在ACLR后重返運(yùn)動中發(fā)揮重要作用。 本研究未涉及心理因素的評價， 但在前期研究中已翻譯并驗(yàn)證了“ACL傷后重返運(yùn)動量表”（一種心理測評量表）。未來研究將探究心理因素在ACLR 后重返運(yùn)動中的作用。 最后， 本研究并未考慮患者重返運(yùn)動的質(zhì)量或運(yùn)動表現(xiàn)。無論在臨床上或在訓(xùn)練場旁，醫(yī)務(wù)人員和康復(fù)師們不難發(fā)現(xiàn)對于接受ACLR 的患者， 弄清其是否恢復(fù)訓(xùn)練或比賽并不難， 難點(diǎn)在于很難準(zhǔn)確判斷他們是否能重返至傷前運(yùn)動水平。 本研究僅采用Tegner活動評分作為衡量標(biāo)準(zhǔn)， 這是目前缺乏有效評估手段的權(quán)宜之法?，F(xiàn)實(shí)中，傷者術(shù)后重返相同水平的比賽是一回事， 他們是否以相同的能力進(jìn)行比賽又是另一回事。

4 結(jié)論

術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果顯示采用LARS 重建ACL的患者不僅重返不同水平運(yùn)動時機(jī)顯著早于采用自體HT 患者，且在重返競技運(yùn)動率上擁有顯著優(yōu)勢。