崔錦鋼，田濤，管常東，胡奉環(huán)，楊偉憲，楊躍進(jìn)，吳永健，袁晉青，袁建松，唐熠達(dá)，竇克非，劉海波，高展，陳玨，徐波，陳紀(jì)林，高潤(rùn)霖，喬樹(shù)賓

在冠狀動(dòng)脈左主干（LM）病變患者中，對(duì)于SYNTAX評(píng)分≤32分且LM解剖結(jié)構(gòu)適宜的患者，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）取得了較好的臨床效果，已成為有效的治療方式[1-3]。因此，在當(dāng)前指南中，LM介入治療被視為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的有效替代方案[4-6]。隨著LM介入治療增加，LM合并慢性完全閉塞（CTO）病變也越來(lái)越多，這類(lèi)病變的PCI技術(shù)要求高，目前針對(duì)該類(lèi)患者長(zhǎng)期預(yù)后的研究有限。本研究旨在總結(jié)單中心、大樣本的LM合并CTO病變患者的介入治療效果及長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果，為其臨床治療決策提供參考信息。

1 資料與方法

研究對(duì)象和分組：本研究為單中心、回顧性研究，納入2004年1月至2015年12月在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院行LM病變介入治療的患者共3 960例，按照LM病變是否合并CTO病變，分為L(zhǎng)M合并CTO病變組（n=91）和LM不合并CTO病變組（n=3 869）。LM病變指冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估LM直徑狹窄＞50%的病變；CTO病變是指冠狀動(dòng)脈正向TIMI血流0級(jí)且估測(cè)閉塞時(shí)間≥3個(gè)月的病變。

資料收集：從病歷和介入治療記錄中收集患者的一般臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和介入治療資料。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果用定量冠狀動(dòng)脈測(cè)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。記錄患者住院期間及PCI術(shù)后隨訪(fǎng)期間的主要不良心腦血管事件，所有患者均完成3年隨訪(fǎng)。

臨床事件定義：心原性死亡定義為無(wú)明確非心原性病因?qū)е碌乃劳觥Ｐ募」Ｋ涝\斷依據(jù)第三版心肌梗死通用定義[7]。血運(yùn)重建定義為缺血癥狀或事件驅(qū)動(dòng)的、對(duì)任一病變進(jìn)行的血運(yùn)重建治療，包括PCI和CABG。靶血管、靶病變血運(yùn)重建按照學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟定義[8]。支架內(nèi)血栓形成定義為學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟正式發(fā)表的肯定的、可能的、不能排除的支架內(nèi)血栓形成[8]。腦卒中為神經(jīng)科醫(yī)師確診的新發(fā)腦梗死和腦出血。主要不良心腦血管事件包括全因死亡、心原性死亡、心肌梗死、血運(yùn)重建（包括靶血管、靶病變血運(yùn)重建）和腦卒中。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)和非正態(tài)分布計(jì)量資料分別以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差和中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示。計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier生存分析繪制生存曲線(xiàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的基線(xiàn)資料比較（表1）：3 960例患者中，LM合并CTO病變組患者91例（2.3%），其平均年齡為（59.2±11.8）歲，男性占82.4%；LM合并CTO病變組患者3 869例（97.7%），其平均年齡為（60.2±10.4）歲，男性占78.7%。與LM不合并CTO病變組患者相比，LM合并CTO病變組患者中既往心肌梗死比例較高（26.1% vs.40.7%），左心室射血分?jǐn)?shù)較低[（63.1±7.7）% vs.（59.6±10.4）%]，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。兩組患者在年齡、性別以及高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等其他危險(xiǎn)因素方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

兩組患者冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及介入操作特點(diǎn)（表2）：與LM不合并CTO病變組患者相比，LM合并CTO病變組患者病變長(zhǎng)度[（27.1±19.3）mm vs.（40.9±25.5）mm]及置入的支架長(zhǎng)度[（31.9±19.8）mm vs.（45.8±27.1）mm]均較長(zhǎng)，再狹窄病變（2.8%vs.6.6%）、LM鈣化病變（12.5% vs.19.8%）、血栓性病變（1.1% vs.13.2%） 比例及SYNTAX評(píng)分[（22.9±7.2）分 vs.（27.2±7.3） 分]、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏應(yīng)用率（7.4% vs.16.5%）均較高，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療比例較低（74.8% vs.58.2%），以上組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。兩組在孤立LM病變和LM病變合并單支、雙支或三支病變的比例以及病變部位等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者的基線(xiàn)臨床資料[例(%)]

表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及介入操作特點(diǎn)[例(%)]

兩組患者PCI效果及3年隨訪(fǎng)結(jié)果（表3、圖1）：在所有接受LM介入治療的患者中，介入操作并發(fā)癥發(fā)生率為2.1%。與LM不合并CTO病變組相比，LM合并CTO病變組介入操作并發(fā)癥發(fā)生率（2.0% vs.5.5%）較高（P=0.02）；兩組的介入操作成功率分別為99.3%和98.9%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。接受LM介入治療的所有患者均完成3年隨訪(fǎng)，3年全因死亡率為3.5%，其中心原性死亡率為2.1%，心肌梗死發(fā)生率為4.3%。LM合并CTO病變組的3年全因死亡率（11.0% vs.3.4%）、心原性死亡率（11.0% vs.1.9%）、心肌梗死發(fā)生率（13.2%vs.4.1%）、靶血管相關(guān)心肌梗死發(fā)生率（13.2% vs.3.9%）、確定或可能的支架血栓形成發(fā)生率（4.4%vs.1.4%）均明顯高于LM不合并CTO病變組（P均＜0.05）。兩組在靶血管、靶病變血運(yùn)重建率及腦卒中發(fā)生率方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表3 兩組患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療效果及3年隨訪(fǎng)結(jié)果[例(%)]

圖1 兩組患者的3年生存曲線(xiàn)

3 討論

NOBLE和EXCEL試驗(yàn)結(jié)果表明，對(duì)于無(wú)保護(hù)LM病變患者，PCI的效果基本與CABG相當(dāng)，隨訪(fǎng)遠(yuǎn)期死亡率相當(dāng)[9-10]。因此對(duì)于SYNTAX低中評(píng)分、病變解剖結(jié)構(gòu)適合行PCI的LM病變患者，PCI是可選擇的治療方法。對(duì)于具有某些臨床特征的LM病變患者，例如伴隨慢性阻塞性肺病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者，PCI也是一種很好的替代治療方案[11]。但LM合并CTO病變比較復(fù)雜，相關(guān)臨床報(bào)道較少，目前尚無(wú)明確的介入治療證據(jù)。

本研究顯示，LM病變介入治療遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)結(jié)果良好，不良事件發(fā)生率低于既往文獻(xiàn)報(bào)道[9-10]，在我中心是可接受的治療方式。既往研究表明，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)對(duì)于LM病變介入治療結(jié)果有明顯影響[12]。我院采用PCI分級(jí)管理，行LM病變介入治療的術(shù)者均經(jīng)驗(yàn)豐富，這也是我院LM病變介入治療即刻及遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)結(jié)果良好的重要原因。因此，對(duì)于LM合并CTO病變患者，經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者評(píng)估后進(jìn)行介入治療可獲得很好的臨床結(jié)果。本研究中LM合并CTO病變組血栓性病變比例明顯高于LM不合并CTO病變組，臨床考慮這部分患者為急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，在解剖條件允許的情況下，及時(shí)對(duì)LM及合并的CTO病變進(jìn)行PCI治療是可行的。在未受保護(hù)的LM閉塞患者中，同時(shí)出現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈急性阻塞可能是致命的，更需要緊急行PCI[13]。

本研究的3年隨訪(fǎng)結(jié)果表明，LM合并CTO病變組死亡率高于LM不合并CTO病變組，提示對(duì)于LM合并CTO病變患者，在選擇血運(yùn)重建方法時(shí)應(yīng)審慎評(píng)估。對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)高風(fēng)險(xiǎn)的LM合并CTO病變患者中，CABG的長(zhǎng)期治療效果仍然更好[10,14]。但對(duì)于SYNTAX評(píng)分≤32分即解剖結(jié)構(gòu)低中風(fēng)險(xiǎn)的患者，PCI可作為CABG的替代治療方案。隨著PCI技術(shù)及器械的進(jìn)步，此類(lèi)患者行PCI后的預(yù)后也得到明顯改善[14]。

在LM病變及合并CTO的冠狀動(dòng)脈病變患者中，應(yīng)用血管內(nèi)超聲、光學(xué)相干斷層成像和冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備用于輔助LM病變血運(yùn)重建治療決策的制定，對(duì)患者行PCI后的預(yù)后改善起著重要作用[15-20]。本研究中LM合并CTO病變組血管內(nèi)超聲的使用率低于LM不合并CTO病變組，盡管兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這是否與長(zhǎng)期預(yù)后有關(guān)，尚需進(jìn)一步明確。

本研究為單中心、非隨機(jī)研究，盡管樣本量較大，對(duì)LM病變介入治療有一定的代表性，但仍難以全面反映廣大人群中LM病變的介入治療情況，且本中心為目前世界最大的冠狀動(dòng)脈介入診療中心，LM病變介入治療均由有豐富介入經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，因此本文總結(jié)的LM病變患者的臨床特點(diǎn)和預(yù)后可能不適用于其他介入治療中心，尤其PCI對(duì)LM合并CTO病變的長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步評(píng)估。

總之，對(duì)于適宜的LM病變，介入治療是可供選擇的治療方法。但對(duì)于LM合并CTO病變，介入治療的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于不合并CTO的LM病變，3年隨訪(fǎng)不良事件發(fā)生率明顯升高，因此，此類(lèi)患者的介入治療應(yīng)經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)討論后審慎進(jìn)行。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突