向小龍，蘭勇，胡曉暉，陳洪波，陳蘇，朱圣亮

（恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 泌尿外科，湖北 恩施 445000）

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)的一種疾病，常梗阻于輸尿管生理狹窄處，如不能及時(shí)有效清除，可能影響腎功能。目前有多種方式可處理，如輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等，但各有其優(yōu)勢(shì)和局限性。碩通鏡作為一種新型碎石設(shè)備，在碎石的同時(shí)，通過(guò)負(fù)壓吸引，可將碎石及時(shí)吸出，已用于臨床且取得較好的效果。本研究對(duì)輸尿管結(jié)石患者的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行觀察、對(duì)比，了解碩通鏡相對(duì)輸尿管鏡處理輸尿管較大結(jié)石的優(yōu)勢(shì)，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2018年12月恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院收治的輸尿管結(jié)石患者53例。其中，男性37例，女性16例。術(shù)前通過(guò)泌尿系彩超、泌尿系CT 3D 成像檢查診斷為輸尿管結(jié)石（單發(fā)或多發(fā)），其最大徑＞2cm。結(jié)石大小2.0cm×0.9cm ～ 2.7cm×1.2cm。患者臨床表現(xiàn)為不同程度的腰腹部疼痛、不適或無(wú)明顯癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無(wú)相關(guān)結(jié)石手術(shù)及泌尿系手術(shù)病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾病；凝血功能異常；嚴(yán)重泌尿系感染；不能耐受手術(shù)者。將入選患者隨機(jī)分為碩通鏡組22例及輸尿管鏡組31例。兩組患者性別、年齡、結(jié)石大小等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者采用全身麻醉，取截石位。碩通鏡組：將標(biāo)準(zhǔn)鏡（7.5/11.5 F）和硬性輸尿管通道鞘（11.5/13.5 F） 組合后，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，置入鏡體，到達(dá)結(jié)石部位后，留置硬性外鞘，退出標(biāo)準(zhǔn)鏡，然后在硬性外鞘的末端接專(zhuān)用的負(fù)壓吸引器，并與碩通灌注吸引器連接，形成集合系統(tǒng)和負(fù)壓系統(tǒng)間的密閉循環(huán)，碎石鏡經(jīng)負(fù)壓吸引器的操作孔從硬性外鞘置入，從碎石鏡的操作通道置入鈥激光光纖碎石，將結(jié)石擊成碎片。碎石過(guò)程中同時(shí)利用負(fù)壓吸引器清除結(jié)石碎片，灌注的液體和細(xì)小的碎石通過(guò)碎石鏡和硬性外鞘之間的空隙被負(fù)壓吸出。檢查無(wú)明顯結(jié)石碎片后，停止灌注和負(fù)壓吸引。退出碎石鏡，換用標(biāo)準(zhǔn)鏡，與硬性外鞘扣緊后，直視下同時(shí)退出標(biāo)準(zhǔn)鏡和硬性外鞘。輸尿管鏡組：采用直視下進(jìn)鏡，尋及患側(cè)輸尿管口后置入輸尿管內(nèi)斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲進(jìn)鏡，到達(dá)結(jié)石部位后行鈥激光碎石。兩組患者術(shù)畢均常規(guī)留置5 F 雙J 管，1 個(gè)月后拔出雙J 管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括：術(shù)中出血（未中出血=術(shù)前血紅蛋白-術(shù)后第1 天血紅蛋白）、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用、術(shù)后發(fā)熱、Ⅱ期碎石發(fā)生率、術(shù)后1 周及1 個(gè)月清石率、輸尿管損傷、Ⅰ期進(jìn)鏡失敗率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

碩通鏡組有6例（27.3%）因輸尿管狹窄導(dǎo)致進(jìn)鏡困難而留置雙J 管，1 個(gè)月后再次成功施行碩通鏡手術(shù)，術(shù)中有2例（9.1%）患者發(fā)生明顯輸尿管損傷；輸尿管鏡組有2例（6.5%）因輸尿管狹窄而留置雙J 管，1 個(gè)月后再次成功實(shí)施輸尿管鏡手術(shù)，4例（12.9%）術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查腹平片提示結(jié)石殘留，再次行輸尿管結(jié)石取石術(shù)，3例（9.7%）因部分結(jié)石進(jìn)入腎盂內(nèi)而Ⅱ期行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，10例（32.3%）患者發(fā)生明顯輸尿管損傷。碎石術(shù)后1 周復(fù)查腹平片，碩通鏡組有20例（90.9%）患者結(jié)石完全排出，輸尿管鏡組有21例（67.7%）結(jié)石完全排出，1 個(gè)月后復(fù)查，碩通鏡組患者結(jié)石均完全排出（100.0%），輸尿管鏡組24例（77.4%）患者結(jié)石完全排出，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后碩通鏡組有3例（13.6%）發(fā)生不同程度的發(fā)熱，而輸尿管鏡組有4例（12.9%）發(fā)生術(shù)后發(fā)熱，但兩組患者均未發(fā)生膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后行積極抗炎治療后均得到治愈。分析術(shù)前及術(shù)后第1 天血常規(guī)變化，碩通鏡組血常規(guī)變化稍大于輸尿管鏡組，兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），碩通鏡組手術(shù)時(shí)間短于輸尿管鏡組；兩組患者的住院時(shí)間、治療費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1、2。

表1 兩組術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用及術(shù)后發(fā)熱比較

表2 兩組Ⅱ期碎石發(fā)生率及清石率、輸尿管損傷率及Ⅰ期進(jìn)鏡失敗率比較 例（%）

3 討論

治療輸尿管上段結(jié)石。常用經(jīng)皮腎鏡及腹腔鏡切開(kāi)取石，前者雖然碎石快，碎石率高，但是可能出現(xiàn)大出血、感染、損傷周?chē)鞴俚?；后者?chuàng)傷較大，術(shù)后輸尿管狹窄等，兩者在臨床都有一定的局限性[1]。因此，經(jīng)自然通道的輸尿管鏡技術(shù)越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的青睞。但由于輸尿管鏡手術(shù)視野較小，操作空間局限，尤其是對(duì)輸尿管內(nèi)較大結(jié)石，碎石時(shí)間較長(zhǎng)，易造成結(jié)石逃逸、輸尿管黏膜損傷等[2-3]。結(jié)石逃逸不僅延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，甚至需再次手術(shù)，增加患者的負(fù)擔(dān)，且結(jié)石殘留可能會(huì)造成感染、腎絞痛、加重腎積水等，影響治療效果。因此，減少結(jié)石逃逸、提高Ⅰ期 清石率對(duì)臨床治療具有重要的意義[4]。隨著技術(shù)的發(fā)展，取石籃、封堵器等裝置被應(yīng)用于臨床，且取得一定的效果[5]，但取石籃為一次性使用材料，價(jià)格相對(duì)較高，如果結(jié)石完全梗阻，該裝置不能順利通過(guò)結(jié)石部位而導(dǎo)致治療失敗。近年來(lái)，一種借助于負(fù)壓吸引裝置的輸尿管鏡設(shè)備被逐漸應(yīng)用于臨床，其通過(guò)負(fù)壓吸引裝置，在碎石過(guò)程中，灌注液體和細(xì)小的碎石可以通過(guò)碎石鏡和鞘之間的空隙被負(fù)壓吸引，在取石的同時(shí)，明顯降低輸尿管及腎盂內(nèi)壓力，可減少出血及術(shù)后感染的發(fā)生，亦可有效預(yù)防結(jié)石向腎盂內(nèi)逃逸，提高碎石的效率。另外有研究顯示，碩通鏡對(duì)2 cm 左右的上尿路結(jié)石具有Ⅰ期清石率高、并發(fā)癥較少的優(yōu)點(diǎn)，且可降低鈥激光對(duì)輸尿管黏膜的損傷。但隨著腎結(jié)石直徑的增大，Ⅰ期清石率下降，術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率升高[6-7]，提示碩通鏡對(duì)直徑相對(duì)較小的上尿路結(jié)石療效較好。

本研究中使用的碩通鏡分為標(biāo)準(zhǔn)鏡和碎石鏡。麻醉成功后，先組合標(biāo)準(zhǔn)鏡和硬性輸尿管通道鞘后，置人輸尿管觀察，如遇輸尿管狹窄，進(jìn)鏡困難，則直視下留置5 F 輸尿管D-J 管；如成功上行至結(jié)石部位，則退出標(biāo)準(zhǔn)鏡，留置硬性輸尿管通道鞘，置入碎石鏡，置入鈥激光光纖沿結(jié)石邊緣采用蠶食法擊碎結(jié)石。在碎石過(guò)程中用左手調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引器上的旋鈕來(lái)控制負(fù)壓大小，達(dá)到主動(dòng)控制引流液和碎石的吸出速率，直至將結(jié)石完全清除。

本研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用碩通鏡碎石可明顯提高Ⅰ期碎石效率，且均為進(jìn)鏡失敗導(dǎo)致Ⅱ期碎石。而輸尿管鏡組因結(jié)石逃逸需再次碎石者高于碩通鏡組。碩通鏡Ⅰ期進(jìn)鏡失敗率高于輸尿管鏡組，這與碩通鏡鏡體直徑普遍大于輸尿管鏡，進(jìn)鏡過(guò)程對(duì)手術(shù)醫(yī)生的熟練程度及輸尿管管徑的要求較高，且輸尿管迂曲、輸尿管息肉等均影響進(jìn)鏡的成功率有關(guān)。本研究碩通鏡組清石率高于輸尿管鏡組，且手術(shù)時(shí)間短于輸尿管鏡組，可能是由于負(fù)壓吸引，提高了手術(shù)的視野清晰度；輸尿管鏡由于灌注液回流欠通暢，在碎石的同時(shí)，需不斷調(diào)整進(jìn)水及出水閥，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。出血是手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，無(wú)論微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石，還是開(kāi)放取石術(shù)，術(shù)中、術(shù)后均可發(fā)生不同程度的出血[8]，且出血為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡最為重要且危急的并發(fā)癥，究其原因?yàn)榻⑺槭ǖ肋^(guò)程中導(dǎo)致腎損傷，因此，經(jīng)自然通道的輸尿管鏡技術(shù)受到青睞。本研究中碩通鏡及輸尿管鏡患者術(shù)后均有不同程度的失血，前者輸尿管損傷的發(fā)生率低于后者，這可能與術(shù)中前者的負(fù)壓吸引作用，使術(shù)中視野清晰，手術(shù)時(shí)間較短，且術(shù)中碎石操作位于硬鞘內(nèi)，減少激光對(duì)輸尿管黏膜的損傷有關(guān)。術(shù)后發(fā)熱可由多種原因?qū)е拢g(shù)中灌注壓較高為一重要的因素。本研究發(fā)現(xiàn)，碩通鏡組患者術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率稍高于輸尿管鏡組，且高于王樹(shù)聲等[7]報(bào)道的11.1%，這可能與本研究中，輸尿管上段結(jié)石均較大，結(jié)石嵌頓及手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)有關(guān)，同時(shí)也可能與樣本量較小有關(guān)。結(jié)合手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為碩通鏡應(yīng)盡量由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，且應(yīng)避免盲目進(jìn)鏡，一方面需在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下小心進(jìn)鏡，另一方面，如進(jìn)鏡較困難，不可強(qiáng)行進(jìn)鏡，可留置雙J 管，擇期手術(shù)治療，一方面可減少輸尿管的損傷，另一方面可減少出血的發(fā)生，同時(shí)，要運(yùn)用左手調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引器上的旋鈕控制負(fù)壓大小，負(fù)壓過(guò)大可能導(dǎo)致輸尿管黏膜及息肉的吸引牽拉，影響手術(shù)，負(fù)壓過(guò)小可能達(dá)不到清石的效果。

綜上所述，對(duì)于輸尿管上段較大結(jié)石，碩通鏡具有手術(shù)視野清晰、手術(shù)時(shí)間短、輸尿管損傷小、清石率高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。