王穎

河南柘城中醫(yī)院婦產(chǎn)科 柘城 476200

子宮肌瘤是中青年女性常見的生殖系統(tǒng)良性腫瘤，發(fā)病率較高，發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與女性激素、遺傳基因及免疫細(xì)胞有關(guān)[1]。臨床常表現(xiàn)為經(jīng)量增加、子宮出血、白帶異常及疼痛，是引發(fā)患者不孕的主要因素[2]。對于合并貧血、嚴(yán)重腹痛、膀胱和直腸受壓、流產(chǎn)及不孕，以及疑有惡變的患者，應(yīng)給予手術(shù)治療。其中肌瘤剔除術(shù)適用于排除惡變且希望保留生育功能的患者[3]。現(xiàn)通過前瞻性隨機(jī)對照研究，對腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)對患者免疫功能及局部微循環(huán)的影響進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料將2018-01—2020-01間于我科實(shí)施子宮肌瘤剔除術(shù)的66例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為腔鏡組(行腹腔鏡手術(shù))和開腹組(行傳統(tǒng)開腹手術(shù))，各33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)病史、體征和超聲、MRI檢查確診為肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤[4]。(2)肌瘤并發(fā)月經(jīng)過多致繼發(fā)性貧血，嚴(yán)重腹痛、性交痛以及膀胱和直腸受壓、流產(chǎn)及不孕的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有心肝腎功能不全和凝血功能障礙。(2)妊娠期或哺乳期。(3)合并子宮惡性腫瘤?；颊呔炇鹬橥鈺?，并經(jīng)院倫理委員會審批。

1.2方法[5]腔鏡組行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)：氣管插管全麻，取頭低腳高截石位。臍緣做10 mm切口，建立CO2氣腹，腹壓12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm Trocar和腹腔鏡，常規(guī)三孔法施術(shù)。安放舉宮器，電凝切斷細(xì)蒂漿膜下肌瘤。對肌壁間肌瘤、蒂較粗或無蒂漿膜下肌瘤，可于瘤周宮體注射12 U垂體后葉素+0.9%氯化鈉注射液20 mL。電凝縱形切開肌瘤包膜，爪鉗向外側(cè)牽拉瘤體，沿包膜剔除肌瘤，瘤腔電凝止血。旋切器切碎肌瘤取出，縫閉瘤腔，沖洗腹腔，撤出手術(shù)器械，排出殘氣，縫合戳孔。對照組采用傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)(1)患者的基線資料。(2)術(shù)前及術(shù)后第1天 ，采用XW880微循環(huán)觀察儀檢測局部微循環(huán)指標(biāo)(紅細(xì)胞聚集指數(shù)異常率、毛細(xì)血管管徑、血流灌注)；采用流式細(xì)胞儀檢測免疫功能指標(biāo)(T淋巴亞群細(xì)胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平)。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2免疫功能術(shù)前2組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組上述各項(xiàng)指標(biāo)水平均降低，但腔鏡組降低幅度小于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組免疫功能指標(biāo)比較

2.3局部微循環(huán)術(shù)前2組毛細(xì)血管管徑、血流灌注、紅細(xì)胞聚集指數(shù)異常率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2組局部微循環(huán)指標(biāo)均顯著改善，但腔鏡組的改善效果優(yōu)于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組局部微循環(huán)比較

3 討論

子宮肌瘤按肌瘤與子宮肌壁間的關(guān)系，分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤和黏膜下肌瘤。依據(jù)肌瘤的部位、大小和有無變性，可表現(xiàn)為經(jīng)量增多、延長，白帶增多、腰腹部墜脹不適、嚴(yán)重腹痛、不孕或流產(chǎn)，以及膀胱、直腸和輸尿管受壓引發(fā)的相應(yīng)癥狀，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[4]。因此對出現(xiàn)上述癥狀的患者，尤其是疑有惡變者，應(yīng)給予手術(shù)治療。肌瘤剔(切)除術(shù)和子宮切除術(shù)為臨床治療子宮肌瘤的主流術(shù)式，前者適用于有生育要求的患者，后者適用于無生育要求或疑有惡變的患者。黏膜下肌瘤可經(jīng)陰道和宮腔鏡手術(shù)，肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤可行傳統(tǒng)開腹及微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)[6]。

對于肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤，傳統(tǒng)開腹肌瘤剔除術(shù)技術(shù)成熟、效果可靠。但創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后并發(fā)癥多，不利于患者恢復(fù)。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)主要優(yōu)勢有：(1)切口小，借助氣腹擴(kuò)大了手術(shù)操作空間，利用腹腔鏡鏡頭將術(shù)野清晰放大顯示在監(jiān)視器屏幕上，可以準(zhǔn)確觀察到肌瘤的部位、大小，以及有無變性。不但有利于精準(zhǔn)剔除肌瘤、減輕手術(shù)創(chuàng)傷、減少術(shù)中出血量；而且可保證肌瘤的徹底剔除，有利于預(yù)防肌瘤殘留和術(shù)后肌瘤的復(fù)發(fā)，并可提高患者的妊娠率[7-8]。

手術(shù)創(chuàng)傷是影響患者免疫功能的主要原因，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平是機(jī)體免疫功能的重要指標(biāo)；局部微循環(huán)(毛細(xì)血管管徑、血流灌注及紅細(xì)胞聚集率)可有效反映局部血供的優(yōu)劣，是反映患者術(shù)后順利恢復(fù)的重要指標(biāo)[9-10]。本研究結(jié)果顯示，雖然2組患者的免疫功能指標(biāo)均受到影響而降低，但腔鏡組降低的幅度顯著小于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后2組患者的局部微循環(huán)指標(biāo)均顯著改善，但腔鏡組的改善效果優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明對子宮肌瘤患者實(shí)施腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)，對患者的免疫功能影響較小，更有利于局部微循環(huán)功能的改善。

綜上所述，腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)均可改善患者的局部微循環(huán)，但腹腔鏡手術(shù)的改善效果優(yōu)于常規(guī)組，而且對免疫功能指標(biāo)的影響較小。鑒于本研究樣本量有限，而且僅限于對免疫功能和局部微循環(huán)指標(biāo)進(jìn)行分析比較，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的更多優(yōu)勢，還需大樣本量、多中心的隨機(jī)對照臨床研究，以獲得數(shù)據(jù)支持。