謝向忠

河南焦作市第六人民醫(yī)院急診科 焦作 454002

粘連性腸梗阻是普外科臨床較常見(jiàn)的急腹癥之一，具有病因復(fù)雜、病情進(jìn)展快等特點(diǎn)。治療粘連性腸梗阻的要點(diǎn)是區(qū)別是完全性或不全性，是單純性或是較窄性。對(duì)于完全性、較窄性，以及非手術(shù)治療難以去除梗阻粘連的患者，手術(shù)是有效的手段[1]。近年來(lái)隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的普及開(kāi)展，腹腔鏡腸粘連松解術(shù)因創(chuàng)傷小、并發(fā)癥及再梗阻發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)在臨床得到廣泛應(yīng)用。本研究通過(guò)對(duì)行粘連松解術(shù)治療的63例粘連性腸梗阻患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討腹腔鏡粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料63例患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者的病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果，均符合有關(guān)粘連性腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征[2]。(2)均完成粘連松解術(shù)，臨床資料完整并完成隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因合并腸穿孔、腸絞窄、腸道腫瘤改變手術(shù)方式者。(2)病例資料不全或未完成定期隨訪的患者。根據(jù)不同術(shù)式分為腹腔鏡組(30例)和開(kāi)腹組(33例)。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法[3-4]術(shù)前給予腸胃減壓、禁飲食和糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂等對(duì)癥支持治療。觀察組采用腹腔鏡手術(shù)：全麻，距原手術(shù)切口至少5 cm并盡量靠近臍部直視下放置Trocar，建立氣腹，壓力為12～14 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)。腹腔鏡進(jìn)腹探查，確定粘連性腸梗阻類型和無(wú)手術(shù)禁忌后，根據(jù)腸粘連范圍、程度，腹腔鏡引導(dǎo)下選擇2～3個(gè)操作孔并置入相關(guān)器械。對(duì)束帶粘連者以超聲刀將束帶切除；對(duì)腹壁與腸管粘連者以剪刀、電凝鉤、分離鉗以及超聲刀分離；分離過(guò)程中盡量避免損傷腸管的漿肌層。嚴(yán)密止血并修復(fù)已經(jīng)損傷的漿肌層。關(guān)腹前腹腔內(nèi)放置幾丁糖。對(duì)照組采用開(kāi)腹腸粘連松解術(shù)，松解方法同腹腔鏡組。術(shù)后行抗感染和支持等治療。

1.3觀察項(xiàng)目(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥。(3)術(shù)后24 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)術(shù)后24 h疼痛的程度：計(jì)0～10分。0分為無(wú)痛；<3分為有輕微的疼痛，患者能忍受。4～6 分，疼痛明顯并影響睡眠，尚能忍受。7～10分，疼痛強(qiáng)烈，影響睡眠和休息。(4)分別于術(shù)前、術(shù)后 1周清晨抽取空腹靜脈血5 mL，采用免疫比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后24 h的VAS評(píng)分、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均優(yōu)于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 CPR水平術(shù)前2組CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周時(shí)2組患者CRP水平均較術(shù)前明顯提高，且腹腔鏡組升高幅度小于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)前及術(shù)后1周時(shí)CRP水平比較

2.4復(fù)發(fā)情況2組術(shù)后均獲6個(gè)月隨訪，其間腹腔鏡組復(fù)發(fā)1例(3.33%)，開(kāi)腹組復(fù)發(fā)5例(15.15%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

粘連性腸梗阻屬于機(jī)械性腸梗阻的范疇，當(dāng)腹膜受到腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、出血等因素刺激時(shí)，腹膜滲出大量纖維蛋白，纖溶活性減弱，導(dǎo)致纖維蛋白無(wú)法及時(shí)被吸收、溶解，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維細(xì)胞，最終機(jī)化形成腸粘連。當(dāng)粘連導(dǎo)致腸內(nèi)容通過(guò)障礙時(shí)，可引發(fā)腸梗阻。急性粘連性腸梗阻主要是小腸機(jī)械性梗阻的表現(xiàn)，對(duì)于完全性、較窄性、長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，以及非手術(shù)治療難以去除梗阻粘連的患者，手術(shù)是有效的治療手段。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)能松解粘連，清除梗阻病因，效果肯定。但手術(shù)損傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且二次粘連率高。與之相比較，腹腔鏡粘連松解術(shù)的優(yōu)勢(shì)有：(1)通過(guò)腹腔鏡的放大作用以及全方位的探查能力，不受患者體態(tài)因素的制約，可獲得良好的手術(shù)視野而明確診斷，減少了開(kāi)腹探查的盲目性，并利于顯著最佳治療時(shí)機(jī)。(2)手術(shù)更加精細(xì)準(zhǔn)確，能最大限度減輕對(duì)腹腔臟器和組織的損傷，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和降低患者疼痛程度，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。(3)切口小、符合部分女性患者的美容要求[4-5]。本研究的結(jié)果亦顯示，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于開(kāi)腹組，效果肯定。

CRP是一種肝源性急性反應(yīng)物，當(dāng)機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)，肝細(xì)胞會(huì)大量合成CRP并釋放到血清中。因此臨床上常將CRP水平作為機(jī)體炎性反應(yīng)的應(yīng)激指標(biāo)[6-8]。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后1周時(shí)2組患者CRP水平較前均有明顯升高，但腹腔鏡組患者CRP水平升高幅度明顯低于開(kāi)腹組患者。說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)炎癥反應(yīng)相對(duì)較輕。

畢竟腹腔鏡手術(shù)仍是有創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后仍存在粘連性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。故在施術(shù)時(shí)需注意：(1)嚴(yán)格把握腹腔鏡手術(shù)的指征和時(shí)機(jī)，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)梗阻的發(fā)展趨勢(shì)，既應(yīng)避免不必要的手術(shù)，又要預(yù)防非手術(shù)治療而貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)造成腸缺血壞死[9-10]。對(duì)腹腔鏡探查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腸穿孔、廣泛性粘連、結(jié)腸腫瘤等腹腔鏡處理困難的患者，均不應(yīng)勉強(qiáng)實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，需及時(shí)轉(zhuǎn)為開(kāi)腹或腹腔鏡輔助開(kāi)腹術(shù)式。(2)對(duì)部分有多次腹腔手術(shù)史的患者，在技術(shù)成熟和經(jīng)驗(yàn)豐富的前提下，也可先行腹腔鏡探查，如符合腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，則進(jìn)一步完成腹腔鏡手術(shù)。反之則及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，同時(shí)利用腔鏡探查結(jié)果使手術(shù)切口位置的選擇更為科學(xué)[11]。(3)無(wú)論腹腔鏡還是開(kāi)腹手術(shù),術(shù)中均需遵循“寧傷腹壁，不傷腸管”的原則，術(shù)中徹底止血、充分沖洗，吸凈腹腔滲液。由于本研究的樣本量有限，未能進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，結(jié)果可能出現(xiàn)偏倚，今后仍需通過(guò)進(jìn)一步研究以獲得更為客觀的結(jié)論。