高繼鋒

河南濮陽縣人民醫(yī)院 濮陽 457100

由于脛骨遠端覆蓋的軟組織較少，血供相對不足；骨折鄰近踝關(guān)節(jié)，軟組織及骨膜損傷較重；加之骨折遠端固定范圍小且穩(wěn)定性差等。易出現(xiàn)皮膚感染、壞死及骨折延遲愈合。因此應實施手術(shù)以恢復小腿力線、長度和達到穩(wěn)定、無痛、良好的踝關(guān)節(jié)功能的目的[1-2]。收集2016-04—2019-01間在我院接受手術(shù)治療的72例脛骨遠端骨折患者的臨床資料，進行回顧性分析，以比較切開復位鋼板內(nèi)固定和微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組72例患者均為單側(cè)閉合性骨折，并經(jīng)CT確診。排除標準：(1)合并嚴重心、肝、腎等疾病及糖尿病患者。(2)合并顱腦、胸腹腔重要臟器損傷及全身多發(fā)性骨折患者。將2016-04—2017-07間入院的32例患者作為對照組，男14例，女18例；年齡26～72歲，平均51.20歲。受傷原因：摔傷9例，車禍傷21例，墜落傷2例。骨折按 AO/ASIF分型：A型12 例，B型17例，C型 3例。將2017-08—2019-01間入院的40例患者作為觀察組，男18例，女22例；年齡27～70歲，平均51.40歲。受傷原因：摔傷10例，車禍傷27例，墜落傷3例。A型15 例，B型21例，C型 4例。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),有可比性。

1.2方法對照組行切開復位內(nèi)固定術(shù)：全身麻醉，患者取平臥位。選擇脛骨遠端前外側(cè)做弧形切口，長約12 cm，切開皮膚、皮下組織，分離肌肉及骨膜，充分暴露骨折斷端。清除骨折端的凝血塊及失活組織，直視下復位，確保關(guān)節(jié)面平整，骨缺損明顯處予以植骨。C臂機透視確認復位良好，脛骨遠端置入解剖型鋼板，螺釘固定。沖洗創(chuàng)面，放置引流管，關(guān)閉切口[3]。觀察組采用微創(chuàng)經(jīng)皮加壓鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)：硬膜外麻醉。C臂機監(jiān)視下復位滿意后，于內(nèi)踝上方作2.5 cm縱切口。結(jié)合術(shù)前影像學檢查結(jié)果，取長度適宜的LCP鋼板并按照脛骨遠端前內(nèi)側(cè)生理弧度行塑形預處理。沿脛骨內(nèi)側(cè)壁制造的骨膜外皮下軟組織隧道植入。近端通過手指觸摸方式定位，行縱切口，長度約2 cm，應用克氏針臨時固定鋼板的兩端。再次對骨折移位進行矯正。復位理想后，經(jīng)鋼板兩端放置導向器，經(jīng)由上下切口借助導向器鉆孔，分別置入鎖定螺釘。C臂機透視確認復位理想后，徹底止血，遠端留置引流管。關(guān)閉切口。2組患者術(shù)后均抬高患肢，常規(guī)應用抗生素預防感染[4-5]。根據(jù)隨訪攝片結(jié)果，循序漸進進行不負重、持拐和負重行走鍛煉等。

1.3觀察項目(1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時間。(2)術(shù)后隨訪10～12個月，末次隨訪依據(jù)Johner-Wruhs評判標準評價踝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時間等指標觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及骨折愈合時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術(shù)時間等指標比較

2.2并發(fā)癥及隨訪情況觀察組發(fā)生切口感染1例(2.50%),對照組發(fā)生切口感染2例、皮膚壞死1例，骨折延遲愈合2例，并發(fā)癥發(fā)生率15.63%，2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪10～12個月，末次隨訪依據(jù)Johner—Wruhs評判標準，觀察組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)26例，良11例，中3例，優(yōu)良率為92.50%。對照組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)15例，良11例，中6例，優(yōu)良率為81.25%。2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

隨著我國交通業(yè)及建筑業(yè)的發(fā)展，近年來脛骨遠端骨折的發(fā)病率逐年上升。傳統(tǒng)切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)解剖復位和固定牢靠。但切口長，術(shù)中需大范圍分離以充分暴露骨折端，故對局部軟組織、骨膜及血液循環(huán)的損傷重；加之脛骨遠端軟組織相對較少，術(shù)后皮膚壞死、切口感染和延期愈合等并發(fā)癥多。同時內(nèi)固定物和骨質(zhì)接觸十分緊密，提高了骨質(zhì)疏松和骨萎縮等風險[6]。我們的研究結(jié)果顯示，接受微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療的觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率、踝關(guān)節(jié)功能等指標均顯著優(yōu)于接受傳統(tǒng)切開復位手術(shù)的對照組。其主要原因有：(1)鎖定加壓鋼板較普通鋼板薄，手術(shù)切口小，術(shù)中無須剝離骨膜，對局部軟組織的損傷較小，故最大程度上降低了感染或皮膚壞死等風險[7]。(2)鎖定螺釘能有效保障軸與角的穩(wěn)定性，促進骨折良好愈合。但在實施中應注意：(1)嚴格掌握手術(shù)適應證，熟練掌握閉合復位的基本技術(shù)。(2)手術(shù)切口應最大程度遠離骨折線，鋼板置入時切實加強對骨膜的保護措施，減輕對骨折處血運的破壞程度，同時重視無菌操作，以減少術(shù)后感染、骨不連等并發(fā)癥風險[8]。

由于本組納入研究的樣本量不大，隨訪期間有限，結(jié)果可能存在一定程度的偏差。今后需開展多中心、前瞻性研究，并規(guī)范統(tǒng)一的評價體系，以獲取更可靠的數(shù)據(jù)，為臨床治療提供依據(jù)。