趙建宏

河南上蔡縣人民醫(yī)院骨一科 上蔡 463800

跟骨骨折是臨床常見的一種骨折類型，多因墜落傷或擠壓傷所致，成年人群發(fā)病率高。跟骨為人體足部最大的跗骨，屬于松質(zhì)骨，不僅局部解剖結構復雜，且血液供應豐富，骨折后常引起跟距關節(jié)面塌陷、骨質(zhì)缺損、跟骨內(nèi)翻畸形、跟骨增寬、跟骨高度丟失等后果，因此臨床治療難度較大[1-2]。2017-12—2019-04間，我院對48例SandersⅡ型跟骨骨折患者實施撬撥復位空心螺釘內(nèi)固定手術，效果肯定，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料48例患者納入標準: (1)術前經(jīng)足部X線、CT等影像學檢查符合 SandersⅡ型跟骨骨折診斷及分型標準。(2)年齡≥18歲。(3)單側病變。(4)臨床隨訪資料完整。排除標準：(1)合并其他重要臟器合并傷。(2)病理性或陳舊性骨折。(3)多發(fā)性骨折。男29例，女性19例；年齡22～67歲，平均46.80歲。左側21例，右側27例。受傷原因：跌傷24例，墜落傷9例，交通傷10例，擊打傷5例。

1.2方法入院后完善 CT 檢查和三維重建，測量跟骨高度、寬度、跟骨Gissane角、Bohler角等數(shù)據(jù)?；贾珣檬嗤信R時固定，患肢適度抬高，加強脫水、消腫等對癥治療。待皮膚皺褶試驗陽性后行撬撥復位空心螺釘針內(nèi)固定治療：選擇連續(xù)硬膜外麻醉，協(xié)助患者取健側臥位，屈曲膝關節(jié)，消毒、鋪巾后，患側下肢上止血帶，C 型臂 X線機透視下自跟骨后上結節(jié)向前方鉆入1枚直徑為3.0 mm 克氏針至距下關節(jié)面下方約 1 cm 處。維持患足跖屈位，使用克氏針向下撬撥后距下關節(jié)面，復位跟骨后關節(jié)面塌陷的骨塊，恢復關節(jié)面平整，將 Bohler 角恢復至 30°左右，然后通過雙手擠壓跟骨的方式將其寬度良好恢復。將2枚 2.5 mm 克氏針經(jīng)跟腱跟骨止點兩側分別穿入(注意避免超過骨折線)，糾正跟骨結節(jié)關節(jié)角，將塌陷的關節(jié)面撬起，恢復足部正常外形。檢查位置滿意后，經(jīng)舌型骨折塊遠端中點兩側分別做 1 cm切口，將 2 枚克氏針沿鄰近垂直骨折線方向打入。透視下復查跟骨高度、寬度及骨折復位等效果理想后，分別擰入 2 枚直徑4.5 mm空心螺釘實施固定。C臂X線機透視跟骨側、軸位證實各解剖位置復位可靠后，拔除克氏針，關閉切口。術后常規(guī)應用抗生素3～5 d，石膏托固定，患肢抬高，局部冷敷48 h。之后及時開展足趾伸屈活動, 14～20 d后可將石膏托去除，然后開始進行足背活動，預防踝關節(jié)粘連等并發(fā)癥發(fā)生。3個月內(nèi)可下地進行不負重功能鍛煉,3個月后根據(jù)骨折愈合程度逐漸過渡至完全負重[3]。

1.3觀察指標(1)術前及術后3個月攝跟骨正側位及軸位 X 線片測量跟骨寬度、高度、Gissane角、Bohler角。(2)術后隨訪12個月，末次隨訪依照美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)踝-后足功能評分系統(tǒng)評價患足功能。優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：≤69分?？們?yōu)良率為優(yōu)率、良率之和。

1.4統(tǒng)計學分析數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1手術前后Bohler角、Gissane角、跟骨高度及寬度術后3個月影像學復查提示患者Bohler角、Gissane角、跟骨高度及寬度等，均較術前有顯著改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術前、術后的Bohler角和Gissane角、跟骨高度及寬度比較

2.2 AOFAS評分術后隨訪12個月，其間未發(fā)生創(chuàng)口感染及皮膚壞死等并發(fā)癥。末次隨訪，依照AOFAS評分標準評定療效。本組優(yōu)29例，良15例，可4例，差0例。優(yōu)良率為91.67%(44/48)。

3 討論

跟骨是承擔人體順利完成負重、行走等重要功能的關節(jié)之一。跟骨骨折發(fā)生后易出現(xiàn)足弓塌陷、跟骨畸形，且多伴有距下關節(jié)面的破壞和生物力學的穩(wěn)定性減弱，導致出現(xiàn)一系列足部功能障礙。因此其治療關鍵在于如何以最小的創(chuàng)傷盡量達到恢復其高度、寬度、Bohler角、 Gissane角，以及距下關節(jié)面的平整等解剖結構，并盡量降低骨折畸形引起關節(jié)功能障礙和創(chuàng)傷性關節(jié)炎等不良后果，從而為足部功能的良好恢復奠定基礎[4]。

既往應用手法復位治療跟骨骨折不僅恢復解剖結構難度大,且制動時間長，增加患者痛苦及治療失敗率。傳統(tǒng)切開鋼板內(nèi)固定在跟骨骨折可治療中能夠直視下復位距下關節(jié)，達到堅強固定效果，從而減少遠期創(chuàng)傷性關節(jié)炎等發(fā)生風險，應用效果肯定，曾作為治療大部分跟骨骨折的“金標準”。但因足跟部位軟組織薄弱，術中軟組織剝離范圍大，術后易出現(xiàn)切口感染及皮瓣壞死等風險，嚴重影響了治療效果和患者足部功能的恢復[5-6]。

撬撥復位空心螺釘內(nèi)固定手術屬于骨科臨床常見的微創(chuàng)手術方式之一，在治療SandersⅡ型跟骨骨折中具有明顯優(yōu)勢：(1)操作簡便，手術時間短，且無須剝離軟組織，保護了局部組織的血液供應，降低了對血管、神經(jīng)、肌腱的醫(yī)源性損傷風險，促進了患者更快恢復，縮短了術后住院時間[7-8]。(2)切口小，能有效降低皮瓣壞死風險；空心螺釘固定具有加壓作用，把持力強，固定可靠，可促進患者術后及時開展康復訓練。

我們對48例SandersⅡ型跟骨骨折患者實施撬撥復位空心螺釘內(nèi)固定手術，經(jīng)回顧性分析，結果顯示，術后3個月患足的Bohler角，Gissane角，跟骨高度、寬度等均較術前顯著改善；隨訪期間未發(fā)生創(chuàng)口感染及皮膚壞死等并發(fā)癥。末次隨訪患者足部功能優(yōu)良率達91.67%，效果肯定。實施中應注意：(1)撬撥復位空心螺釘內(nèi)固定手術野暴露有限，對部分 Sanders Ⅲ型及以上的跟骨骨折患者的關節(jié)面復位效果不佳。應以切開復位鋼板內(nèi)固定治療為主，以獲得術后可靠的足部功能恢復效果。(2)術者應熟悉跟骨的解剖結構，術前需全面了解骨折的影像學特點；術中做到精確撬撥、合理置釘，避免對距下關節(jié)面等復位時反復撬撥復位。才能在取得較好療效的前提下盡量縮短手術時間，從而減少對術者和患者的射線輻射風險和遠期距下關節(jié)炎風險[9-10]。

綜上所述，閉合撬撥復位空心螺釘固定治療SandersⅡ型跟骨骨折，具有創(chuàng)傷小、復位及固定效果肯定，以及足部功能恢復好等優(yōu)勢，是治療SandersⅡ型跟骨骨折的一種可行的手術方式。