王森

河南商丘市立醫(yī)院骨科 商丘 476100

胸腰椎骨折是一種常見的脊柱骨折，以脊柱不穩(wěn)定為最大特點，若未予及時進行有效治療，將導致神經(jīng)損傷而引發(fā)多種嚴重并發(fā)癥[1]。椎弓根螺釘內固定術因其具有脊柱三柱固定生物力學的特點，可有效恢復脊柱正常序列、重建并維持脊柱的穩(wěn)定[2]。但傳統(tǒng)開放手術具有創(chuàng)傷較大、術中出血多、術后恢復慢等不足[3]?；诖?，近年來我們開展了經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根內固定術。本研究回顧性比較了2017-07—2019-07間在我科接受經(jīng)皮微創(chuàng)與傳統(tǒng)椎弓根螺釘內固定術治療的80例胸腰椎骨折患者的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標準：(1)經(jīng)影像學檢查確診為單節(jié)段不穩(wěn)定胸腰椎骨折。(2)新鮮骨折，且骨折時間<10d。排除標準：伴有神經(jīng)損傷和其他復合傷。將納入的80例患者根據(jù)不同手術方法分為微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組，每組40例。患者及家屬均簽署知情同意書，且經(jīng)院倫理委員會審批。

1.2方法傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)椎弓根螺釘內固定術：全麻后取俯臥位，以傷椎為中心做12～15cm縱切口，充分暴露傷椎及其上下2個椎體。經(jīng)腰椎橫突中軸線和上關節(jié)突外緣交匯點將適當長度的椎弓根釘內傾10°～15°置入，放置連接棒，安放固定椎弓根鎖，恢復傷椎高度，留置硅膠引流管，縫合切口。微創(chuàng)組采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內固定術：全麻，俯臥位，懸空腹部。C型臂X線機透視下，使用金屬標準方格網(wǎng)標記傷椎上下椎體椎弓根體表投影。常規(guī)消毒后，于標記處做1.5cm縱切口，依次分離至關節(jié)突及橫突。C型臂X線機透視下，在椎弓根投影的外緣放置穿刺針，內傾10°～15°。于終板向椎體內平行穿入骨質內2cm。透視明確穿刺針方向、深度、位置滿意后，將內芯拔出，置入導絲，取出穿刺針，將擴大管和保護套管放入擴大釘?shù)?。通過導絲將椎弓根螺釘擰入椎體，取出導絲，C型臂X線機透視下觀察螺釘位置。安裝置棒器并置棒，依次置入螺母。透視下?lián)伍_器撐開，復位滿意后固定螺帽，縫合切口。

1.3觀察指標(1)患者的基線資料。(2)切口長度、手術時間、術中出血量，以及術后下床活動時間、住院時間。(3)采用視覺模擬評分法(VAS)評估術前及術后24h疼痛程度.0分為無痛，10分為疼痛劇烈。采用功能障礙指數(shù)(ODI)[4]評分對患者術前及術后6個月的腰椎功能進行評估。分數(shù)越高功能障礙越嚴重。

2 結果

2.1基線資料本研究共納入80例患者，2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2切口長度等指標微創(chuàng)組切口長度、手術時間、術中出血量，以及術后下床活動時間、住院時間等指標均優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術出血量等指標比較

2.3 VAS評分、ODI評分術前2組VAS評分、ODI指數(shù)對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后2組VAS評分、ODI指數(shù)均低于術前，其中微創(chuàng)組低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組VAS、ODI評分比較分)

3 討論

脊柱骨折最易在交通事故、高空墜落、重物撞擊，以及塌方事件中受到高能量創(chuàng)傷而發(fā)生骨折[5]。椎體中、后柱組成含有脊髓和馬尾神經(jīng)的椎管，受創(chuàng)后神經(jīng)系統(tǒng)可被累及，尤其是中柱破壞，髓核組織和碎骨片可突入椎管，對脊髓和馬尾神經(jīng)造成壓迫，若未獲得及時治療，可導致脊髓損傷而引發(fā)程度不等的損傷平面以下感覺、運動，以及反射喪失，甚至造成癱瘓[6]。因此，對于胸腰椎骨折分型及嚴重程度TLICS評分≥5分和部分4分的患者，建議實施手術，以恢復胸脊柱的穩(wěn)定性和解除對脊髓的壓迫[5]。

椎弓根螺釘固定術治療胸腰椎骨折不但能最大程度緩解骨折對神經(jīng)根的壓迫，而且還可借助脊柱前后縱韌帶的牽拉作用，固定及復位椎體前緣骨折塊，有利于恢復胸腰椎的外形及功能[7]。

傳統(tǒng)椎弓根螺釘內固定術手術視野廣，置釘較為方便。但術中需將傷椎及其上下兩個椎體的軟組織大范圍剝離，手術時間較長，創(chuàng)傷較大，以及大量炎性介質釋放，使患者術后產(chǎn)生劇烈的疼痛，影響患者術后恢復[8-9]。而經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內固定術的優(yōu)勢有：(1)使用金屬方格定位、多椎體同時置釘；切口較小，椎旁肌剝離范圍和術中出血量少。(2)術中攝片次數(shù)少，操作時間短。(3)無需留置引流管，可有效減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險。(4)肌間操作對肌纖維和筋膜破壞小，疼痛輕，術后康復快[10-11]。本研究結果亦顯示，與傳統(tǒng)組比較，微創(chuàng)組的切口長度、手術時間等指標均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義。與有關研究的結果一致[12]。表明經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折是安全、有效、可行的。但應嚴格掌握手術指征[13]：(1)損傷平面以下無神經(jīng)功能障礙，無需椎管減壓者。(2)脊柱生理曲線消失，后凸Cobb角>20°者。(3)單純椎體壓縮性骨折，椎體壓縮>1/2且僅累及椎體前中柱，脊柱不穩(wěn)定者。本研究的不足之處有：(1)非前瞻性對照研究，且樣本量較小。(2)因不存在完全相同的胸腰椎骨折分型及嚴重程度，未能排除TLICS評分對療效的影響。因此，結果還需今后進行大樣本、前瞻性、隨機對照研究，以及更長時間的隨訪予以驗證。