李林峰

河南泌陽(yáng)同仁醫(yī)院骨科 泌陽(yáng) 463700

跟骨骨折(Calcanealfracture，CF)是一種較為多見(jiàn)的足部骨折，其中85%以上屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療CF的重要方法之一[1-2]。解剖鎖定鋼板內(nèi)固定(Anatomicallockingplateinternalfixation，ALPIF)、普通鋼板內(nèi)固定(Ordinarysteelplateinternalfixation，OSPIF)為臨床常見(jiàn)的內(nèi)固定方法，但對(duì)兩種術(shù)式的臨床效果卻仍存在爭(zhēng)議[3-4]。鑒于此，本研究前瞻性納入2017-02—2019-06間我科行內(nèi)固定手術(shù)治療的患者，以初步探討ALPIF與OSPIF對(duì)CF患者術(shù)后足部功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究為小樣本前瞻性試驗(yàn)研究，經(jīng)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均經(jīng)CT、X線檢查確診為閉合性CF。(2)關(guān)節(jié)面移位、塌陷>0.2cm。排除標(biāo)準(zhǔn): (1) 陳舊性骨折、開(kāi)放性骨折或伴有其他部位骨折者。(2)凝血功能異常及嚴(yán)重肝、腎功能不良不能耐受手術(shù)治療者。(3)嚴(yán)重神經(jīng)血管受損者?；颊呔押炛橥鈺?。根據(jù)術(shù)式不同分為ALPIF組和OSPIF組。

1.2方法全身麻醉，患者側(cè)臥位或俯臥位，常規(guī)放置氣囊止血帶。經(jīng)跗骨竇切口常規(guī)顯露骨折端關(guān)節(jié)面后予以復(fù)位[5]。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位良好。ALPIF組：將預(yù)彎鎖定鋼板采用皮質(zhì)骨螺釘固定于結(jié)節(jié)部、后關(guān)節(jié)面。外側(cè)皮質(zhì)與鋼板良好吻合后，再次C型臂X線機(jī)透視，觀察Bohlers角、Gissane角復(fù)位滿意，鎖定螺釘行多點(diǎn)牢固固定。OSPIF組：采用普通鋼板固定，在外側(cè)皮質(zhì)與鋼板良好吻合后于前突、丘部、結(jié)節(jié)部實(shí)施螺釘固定。2組均于創(chuàng)面放置引流管后縫合切口。術(shù)后抬高患肢，局部冰敷1d。給予抗生素預(yù)防感染3d，然后更換切口敷料并去除引流管。術(shù)后第1天行足趾主動(dòng)活動(dòng)，2個(gè)月后逐漸負(fù)重。術(shù)后隨訪6個(gè)月，末次隨訪攝跟骨軸位DR片。1～1.5a可取出鋼板和螺釘。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)(1)患者的基線資料。(2)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，以及隨訪期間的骨折愈合時(shí)間、負(fù)重鍛煉時(shí)間。(3)末次隨訪，依據(jù)Maryland評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]，評(píng)價(jià)患者的足部功能優(yōu)良率。優(yōu)：≥90分，日常行走活動(dòng)無(wú)異常，對(duì)工作、生活無(wú)影響。良：75～89分，日常行走伴有輕微痛感，對(duì)工作、生活影響輕微。中：50～74分，行走時(shí)痛感明顯，足底損傷嚴(yán)重、跟骨畸形，對(duì)工作、生活影響較大。差：<50分，殘疾、骨缺損和關(guān)節(jié)僵直，已無(wú)法進(jìn)行正常工作與生活。(4)比較術(shù)前和末次隨訪時(shí)的Bohlers角、Gissane角。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的一般資料比較

2.2術(shù)中、術(shù)后隨訪期間指標(biāo)2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪期間ALPIF組患者的負(fù)重鍛煉時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于OSPIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)中和術(shù)后隨訪期間指標(biāo)比較

2.3治療效果末次隨訪，依據(jù)Maryland評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，ALPIF組患者的足部功能優(yōu)良率高于OSPIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組臨床效果比較[n(%)]

2.4Bohlers角、Gissane角術(shù)前2組患者的Bohlers角、Gissane角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)ALPIF組患者的Bohlers角、Gissane角大于OSPIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)前及末次隨訪時(shí)的Bohlers角、Gissane角比較

3 討論

跟骨是人體最大的跗骨，CF常由高能量直接暴力導(dǎo)致，多因高處墜落引起。由于骨折涉及關(guān)節(jié)面，若未予及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，易引發(fā)畸形愈合、疼痛及足部功能障礙，而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7]。保守治療和各種切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)是目前臨床常用的兩種治療方案。雖然對(duì)選擇保守或手術(shù)治療目前尚未有明確的指南，但考慮CF多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，故依據(jù)解剖復(fù)位跟骨關(guān)節(jié)面和形態(tài)、堅(jiān)強(qiáng)固定、早期功能鍛煉、減少或避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)，以及促進(jìn)足部功能良好恢復(fù)等原則，切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定應(yīng)作為CF的優(yōu)選治療方案[8-11]。

根據(jù)內(nèi)固定鋼板的不同，可分為ALPIF術(shù)和OSPIF術(shù)等，其中OSPIF術(shù)中的普通鋼板的穩(wěn)定性主要依靠骨面與鋼板間的摩擦作用，而摩擦力則需采用螺釘將鋼板擰緊于骨面所形成。但跟骨為松質(zhì)骨，故螺釘與跟骨間的把持力度有限，致使普通鋼板難以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定效果[12]。而ALPIF應(yīng)用的鎖定鋼板可塑性好，可根據(jù)跟骨的解剖特征進(jìn)行塑形，使其緊附于跟骨處，利于促使鋼板、跟骨間良好吻合，提升內(nèi)固定穩(wěn)定性；同時(shí)鎖定螺釘成角穩(wěn)定性、立體支撐能力較強(qiáng)，進(jìn)而可牢固固定鋼板，降低變形風(fēng)險(xiǎn)。該手術(shù)對(duì)骨折周圍的軟組織傷害較小，術(shù)后皮緣壞死的概率較低，有利于支撐復(fù)位后的跟骨形態(tài)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。湯文杰[13]等研究證實(shí)，與OSPIF相比，采用ALPIF治療CF更利于促進(jìn)骨折愈合和提升足部功能恢復(fù)的質(zhì)量。本研究結(jié)果亦顯示，與OSPIF組比較，ALPIF組患者的骨折愈合時(shí)間、負(fù)重鍛煉時(shí)間較短，足部功能優(yōu)良率較高，Bohlers角、Gissane角較大。充分表明ALPIF有助于保障跟骨結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，利于患者術(shù)后早期功能鍛煉，加速骨折愈合，促進(jìn)足部功能的恢復(fù)，使患者早日以良好的身心狀態(tài)融入日常生活和工作之中。

綜上所述，由于CF涉及關(guān)節(jié)面，易引發(fā)畸形愈合、疼痛及足部功能障礙，因此切開(kāi)復(fù)位OSPIF術(shù)和ALPIF術(shù)是目前治療CF的主流方案。其中ALPIF術(shù)更有助于縮短骨折愈合時(shí)間、提升術(shù)后功能恢復(fù)質(zhì)量，以及改善Bohlers角、Gissane角。骨科醫(yī)生應(yīng)依據(jù)患者的綜合情況和骨折類型合理選擇。由于本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間尚短，該結(jié)論尚需今后更多樣本量予以驗(yàn)證，并在今后的臨床實(shí)踐中不斷完善。