高艷輝

河南鄲城縣人民醫(yī)院麻醉科 鄲城 477150

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為目前治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。而麻醉是影響手術(shù)成功實(shí)施和患者順利康復(fù)的重要保證。因此，合理選擇麻醉藥物及麻醉方式具有重要意義。全憑靜脈麻醉具有起效快、蘇醒質(zhì)量好等優(yōu)勢，是LC普遍應(yīng)用的麻醉方法。靜脈麻醉維持用藥的方式有恒速輸注法(manually-controlled infusion,MCI)和靶控輸注法(target-controlled infusion,TCI)。丙泊酚、瑞芬太尼是目前用于MCI、 TCI的快速短效且無積蓄作用的藥物[1-2]。本研究擬評價(jià)MCI和TCI丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼對LC患者血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后恢復(fù)的影響，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究患者均簽署知情同意書，并獲院倫理委員會(huì)審批。選取2019-01—2020-01間在我院行擇期LC治療的94例膽囊結(jié)石患者。年齡42～55歲，BMI 18～27 kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均擬行擇期LC治療。(2)均無全憑靜脈麻醉的禁忌證及相關(guān)麻醉藥物的過敏史。(3)無凝血、免疫、認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有阿片類藥物過敏史、腹腔鏡手術(shù)禁忌證。(2)嚴(yán)重感染性疾病、惡性腫瘤，以及心肝腦腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為恒速輸注法組(MCI組)和靶控輸注法組(TCI組)，各47例。

1.2方法[3-4]術(shù)前常規(guī)禁飲食。入室后監(jiān)測ECG(心電圖)、血壓(BP)、心率(HR)，以及指氧飽和度(SpO2)。開放靜脈通路，以30～40 mL·kg-1·h-1速率輸注乳酸林格液20 mL/kg。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚(批號(hào)：H20040079，四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司)2.0 mg/kg，瑞芬太尼(批號(hào)：H20030200，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)2μg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。氣管插管行機(jī)械通氣，潮氣量為6～8 mL/min，呼吸頻率為12～16次/min。MCI組實(shí)施MCI維持麻醉：丙泊酚起始劑量為0.5 mg/kg，以0.5 mg·kg-1·h-1維持；瑞芬太尼起始劑量為0.05 μg/kg，以0.05 μg·kg-1·h-1維持。術(shù)中依據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)變化酌情調(diào)整用量。TCI組采用TCI維持麻醉：首先TCI瑞芬太尼1.0 ng/mL，2 min后，TCI丙泊酚1.0 μg/mL。手術(shù)結(jié)束后停藥，待患者自主呼吸恢復(fù)后拔管。

1.3觀察指標(biāo)(1)誘導(dǎo)期(T0)、插管后(T1)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DAP)、心率(HR)，以及術(shù)后睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間。(2)以簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)[5]和視覺模擬評分(VAS)[6]分別評價(jià)2組患者拔管時(shí)(T2)及拔管后24 h(T3)的認(rèn)知功能和疼痛程度。MMSE分值0～30分，≥27分表示認(rèn)知正常。得分越高表示認(rèn)知功能越好。VAS分值0～10分，得分越高表示疼痛程度越劇烈。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 T1時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR 2組患者的SBP、DBP、HR均較T1時(shí)點(diǎn)升高，但2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組SBP、DBP、HR比較

2.3術(shù)后恢復(fù)情況TCI組患者的睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間均短于MCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組麻醉恢復(fù)情況比較

2.4認(rèn)知功能及疼痛程度T3時(shí)2組MMSE、VAS評分均較T3時(shí)顯著改善，其中TCI組患者的MMSE評分高于MCI組、VAS評分較MCI組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組認(rèn)知功能及疼痛程度比較分)

3 討論

腹腔鏡技術(shù)因具有創(chuàng)傷小、失血量少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)目前已成為治療膽囊疾病的首選術(shù)式，而且隨著技術(shù)的成熟、經(jīng)驗(yàn)積累，以及器械的更新，其手術(shù)適應(yīng)證范圍愈加廣泛。但全身靜脈麻醉和人工氣腹和手術(shù)刺激，對麻醉藥物可控性的要求亦隨之提高。因此，探討有效的麻醉藥物及輸注方式對手術(shù)順利進(jìn)行和術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。

全身靜脈麻醉藥的維持是在全麻誘導(dǎo)后經(jīng)靜脈給藥以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取CI是臨床較為普遍的靜脈麻醉維持法，基于連續(xù)靜脈輸注麻醉藥在體內(nèi)的積蓄、手術(shù)刺激的強(qiáng)度，以及患者對麻醉藥物反應(yīng)的個(gè)體差異，MCI法已不能滿足臨床對麻醉調(diào)控的要求。隨著對靜脈麻醉藥物藥學(xué)動(dòng)力學(xué)的深入研究和計(jì)算機(jī)技術(shù)在臨床的應(yīng)用，TCI已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉。TCI在輸注靜脈麻醉藥時(shí)，可根據(jù)手術(shù)刺激的強(qiáng)度、患者的反應(yīng)，遵循藥代學(xué)和藥效學(xué)的原理，通過調(diào)節(jié)靶位的血藥濃度或效應(yīng)室濃度，控制或維持符合臨床要求的麻醉深度。丙泊酚和瑞芬太尼是目前用于臨床的快速短效且無積蓄作用的藥物[7]。

丙泊酚靜脈給藥后，具有起效快、代謝迅速的特點(diǎn)，且持續(xù)用藥不會(huì)增加藥物儲(chǔ)蓄，對重要器官功能影響小，常用于麻醉誘導(dǎo)和維持。瑞芬太尼是超短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，為新型受體激動(dòng)劑，在機(jī)體內(nèi)水解速度較快，且代謝水平不受肝腎功能影響，與丙泊酚聯(lián)用，能有效提高麻醉效果[8-9]。有研究結(jié)果顯示，TCI瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于急性膽囊炎患者行LC全憑靜脈麻醉維持，具有操作簡單、能隨時(shí)調(diào)整藥物劑量、麻醉深度理想，以及患者舒適度高、痛苦小和蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)[10]。

本研究中，我們對94例接受LC治療的患者，分別采取MCI、TCI瑞芬太尼和復(fù)合泊酚麻醉維持。通過分析，結(jié)果顯示，插管后2組患者的SBP、DBP、HR均較誘導(dǎo)期升高，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，TCI組患者的睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間均短于MCI組，拔管后24 h的認(rèn)知功能、疼痛程度優(yōu)于MCI組，與李華忠等[11]研究結(jié)果相近。

綜上所述，與 MCI比較，TCI丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉用于LC術(shù)，可明顯縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間，并有助于減輕術(shù)后患者的疼痛程度和保護(hù)患者的認(rèn)知功能。本研究的不足之處在于樣本量較小，未將平均動(dòng)脈壓(MAP)、丙泊酚用量、患者的不良反應(yīng)等進(jìn)行比較，結(jié)論可能會(huì)存在一定偏移，尚需大樣本、高質(zhì)量、多中心的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步論證。