羅亞娟

河南商丘市第四人民醫(yī)院麻醉科 商丘 476100

股骨頸骨折是骨科臨床的常見(jiàn)病，多發(fā)生在并存多系統(tǒng)內(nèi)科疾病和骨質(zhì)疏松的老年人群，因此致殘率與病死率均較高[1]。內(nèi)固定手術(shù)是有效的治療手段，但患者對(duì)手術(shù)的耐受力較差，極易因應(yīng)激反應(yīng)而影響術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定。因此，應(yīng)選取適當(dāng)?shù)穆樽矸绞?，減緩應(yīng)激反應(yīng)，以確保手術(shù)順利進(jìn)行[2]?；诖?，本研究擬比較喉罩通氣全麻與腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)，以及不良反應(yīng)的影響，為老年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后的順利康復(fù)提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究患者均簽署知情同意書(shū)，并獲院倫理委員會(huì)審批。選取2018-01—2020-01間于我院擇期行股骨頸骨折內(nèi)固定手術(shù)的70例老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲，BMI19.58～23.46kg/m2,ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。(2)肝、腎、心、肺等器官功能正常。(3)無(wú)精神、神經(jīng)疾病病史和認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸系統(tǒng)疾病、腰椎急性病變者。(2)咽部結(jié)構(gòu)異常及存在腰部感染的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為腰硬聯(lián)合麻醉組(腰硬聯(lián)合組)和喉罩通氣全麻組(喉罩全麻組)，各43例。

1.2方法腰硬聯(lián)合組行腰硬聯(lián)合麻醉：患者取側(cè)臥位，經(jīng)L3～4按硬膜外-蛛網(wǎng)膜下腔順序穿刺。腦脊液流出后，注入1～2mL的0.75%布比卡因(山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043644)。退出腰麻針，將導(dǎo)管頭端向硬膜外置入3cm，改平臥位。據(jù)手術(shù)情況擇機(jī)注射2%利多卡因(江蘇朗歐藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023261)。術(shù)畢，進(jìn)行硬膜外自控鎮(zhèn)痛。將生理鹽水170mL+0.75%的布比卡因30mL加入自控鎮(zhèn)痛汞中注入，負(fù)荷量為5mL，鎖定時(shí)間為10～15min，連續(xù)速度為2mL/h。喉罩全麻組行喉罩通氣全麻：麻醉前充分去氮。麻醉誘導(dǎo)：靜脈滴注0.5μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)，咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222)1～2mg+阿曲庫(kù)銨(海南皇隆制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183356)0.1mg/kg+丙泊酚(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073642)1.5～2.0mg/kg。根據(jù)患者體質(zhì)量選擇喉罩，體質(zhì)量>70kg選擇5號(hào)，50～70kg選擇4號(hào)，30～49kg選擇3號(hào)，<30kg選擇2.5號(hào)。肌松滿意后，置入喉罩，注意保持密閉狀態(tài)。將氣道壓力控制在20cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)以上。密切關(guān)注患者呼吸道阻力，并根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整喉罩位置最合適時(shí)固定。保持呼吸頻率為12次/min，潮氣量為1.5～2.0mg/kg。阿曲庫(kù)銨和丙泊酚按實(shí)際情況及時(shí)追加維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前30min停止給藥，待患者生命體征恢復(fù)正常，即可拔除喉罩。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)2組患者的基線資料。(2)麻醉前(T0)、手術(shù)結(jié)束前30min(T1)2組患者的心率(HR)及平均動(dòng)脈壓(MAP)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。(3)T0、T1時(shí)的血清皮質(zhì)醇、兒茶酚胺應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。(4)不良反應(yīng)(頭暈嗜睡、惡心嘔吐、肺部感染)。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)T0時(shí)2組HR、MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1時(shí)2組HR、MAP值均低于T0時(shí)，但喉罩全麻組的HR、MAP均優(yōu)于腰硬聯(lián)合組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者血流動(dòng)力學(xué)比較

2.3應(yīng)激反應(yīng)力學(xué)指標(biāo)T0時(shí)2組血清皮質(zhì)醇、兒茶酚胺水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1時(shí)2組血清皮質(zhì)醇、兒茶酚胺水平均高于T0時(shí)，但喉罩全麻組的血清皮質(zhì)醇、兒茶酚胺水平均優(yōu)于腰硬聯(lián)合組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.4不良反應(yīng)喉罩全麻組不良反應(yīng)發(fā)生率低于腰硬聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

股骨頸骨折是最常見(jiàn)的一種老年髖部骨折。隨著人口老齡化進(jìn)程加快，其發(fā)病率逐年上升。由于老年人群通常并存多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病和骨質(zhì)疏松，因此需長(zhǎng)期臥床的非手術(shù)治療極易引發(fā)呼吸系統(tǒng)和尿路感染、壓瘡、股骨頭缺血壞死，以及骨折不愈合等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者的生命安全，故在全身?xiàng)l件許可時(shí)，應(yīng)盡快手術(shù)治療[3]。文獻(xiàn)資料顯示，由于老年患者圍術(shù)期管理困難，髖部手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的病死率近10%，故給廣大骨科和麻醉醫(yī)生帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[4-5]，其手術(shù)治療決策和圍術(shù)期管理亦需要骨科、麻醉科、老年科、重癥科等多學(xué)科醫(yī)生共同參與[6]。

應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體遭受內(nèi)外環(huán)境、心理、社會(huì)因素強(qiáng)烈刺激下出現(xiàn)的非特異性防御反應(yīng)。如冷熱、恐懼、創(chuàng)傷、急性感染、疼痛、手術(shù)及麻醉等均為應(yīng)激原。有研究結(jié)果證實(shí)，行內(nèi)固定手術(shù)的老年股骨頸骨折患者，在手術(shù)治療過(guò)程中，由于機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致患者血壓、心率波動(dòng)幅度較大而嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)程。因此，選擇既能減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，又可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的麻醉方法和用藥，對(duì)保證手術(shù)的成功實(shí)施和術(shù)后的順利康復(fù)具有重要意義[7-8]。

李淑芬等[9]研究表明，喉罩通氣全麻應(yīng)用于老年股骨頸骨折內(nèi)固定手術(shù)，麻醉及鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較低。本研究結(jié)果亦顯示，手術(shù)結(jié)束前30 min時(shí)喉罩全麻組患者的血清皮質(zhì)醇、兒茶酚胺水平，以及HR、MAP均優(yōu)于腰硬聯(lián)合組；而且不良反應(yīng)發(fā)生率低。提示喉罩通氣全麻可有效減輕股骨頸骨折內(nèi)固定手術(shù)老年患者的應(yīng)激反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的波動(dòng)。分析其原因?yàn)椋汉碚质前凑杖梭w咽喉部解剖特征設(shè)計(jì)，操作便捷，可迅速建立通暢的氣道，對(duì)咽喉部刺激較?。缓碚植慌c氣管接觸，不會(huì)損傷聲門(mén)和喉部氣管黏膜，因此對(duì)患者的創(chuàng)傷較小[10-11]。

綜上所述，對(duì)行內(nèi)固定手術(shù)的老年股骨頸骨折患者，應(yīng)用喉罩通氣全麻，可有效避免氣管插管所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，不良反應(yīng)發(fā)生率低，有利于手術(shù)順利進(jìn)行和術(shù)后康復(fù)。