王衛(wèi)

河南商城縣人民醫(yī)院麻醉科 商城 465350

股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于老年骨質(zhì)疏松患者，多由間接外力引起，非手術(shù)治療臥床時間長、并發(fā)癥多、病死率高，故主張早期手術(shù)治療，以達到解剖復位、恢復股骨距的連續(xù)性、矯正內(nèi)翻畸形、堅強內(nèi)固定、早期活動，以及避免并發(fā)癥的目的。內(nèi)固定的方法很多，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral antirotation,PFNA)是目前治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的主要術(shù)式[1-2]。腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)是PFNA手術(shù)常用的麻醉方式。但老年患者各器官儲備功能不足，麻醉后血流動力學易出現(xiàn)劇烈變化，影響手術(shù)進行和術(shù)后恢復。加之老年人的椎管穿刺較為困難，故有研究指出，超聲引導下腰叢阻滯對呼吸、循環(huán)等生理功能影響較小，操作更為簡便，較CSEA更適合老年患者[3-4]。本研究擬評價超聲引導下腰叢阻滯與CSEA用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者PFNA手術(shù)的效果，為臨床選擇麻醉方式提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。選取2018-03—2019-11間在我院行PFNA手術(shù)治療的84例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。納入標準：(1)ASAⅠ～Ⅱ級。(2)無精神異?；蛑袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾病，肝腎功能及凝血功能正常。(3)無神經(jīng)系統(tǒng)疾病等神經(jīng)阻滯禁忌者。排除標準：(1)有相關(guān)麻醉藥物過敏史。(2)穿刺部位感染。(3)藥物濫用史。采用隨機數(shù)字表法分為2組，各42例。對照組采用CSEA，觀察組采用超聲引導下腰叢阻滯。

1.2方法術(shù)前8 h禁飲食。入室后開放上肢靜脈通路，輸注平衡鹽液10 mg/kg。常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、SpO2等生命體征。靜注咪達唑侖1.0 mg+舒芬太尼5μg。觀察組采用超聲引導下腰叢阻滯麻醉：患者取健側(cè)臥位，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，采用SoNoSite Inc超聲儀器，探頭頻率10～12 MHz。掃描兩側(cè)髂嵴連線與后正中線的交點，確定腰叢神經(jīng)阻滯的穿刺點。超聲引導下使用10 cm的21G穿刺針穿刺至接近腰叢神經(jīng)處，回抽無血液，注入0.4%羅哌卡因(批號：H20173027河北一品制藥股份有限公司)20 mL。對照組患者采用CSEA：患者取健側(cè)臥位，經(jīng)L2～3間隙穿刺進入蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液滴出后，注入0.5%布比卡因(批號：H43021020湖南正清制藥集團股份有限公司)2 mL+注射用水2 mL。麻醉平面穩(wěn)定后，拔除腰椎針，向頭端置入硬膜外導管4 cm。調(diào)整患者體位使麻醉平面至T10以下。術(shù)中酌情經(jīng)硬膜外追加2% 利多卡因(批號：H37022147山東華魯制藥有限公司)3～5 mL[5]。

1.3觀察指標(1)患者的基線資料。(2)阻滯起效時間和維持時間。(3)蘇醒時間。(4)采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準[6]評價蘇醒質(zhì)量：滿分6分。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。(5)采用視覺模擬評分法(VAS)[7]評估患者疼痛程度：滿分10分。評分越高，疼痛越劇烈。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2阻滯起效、維持時間觀察組阻滯起效時間和維持時間均長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組阻滯起效、維持時間比較

2.3蘇醒質(zhì)量觀察組蘇醒時間、Ramsay評分、VAS評分均短于或低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者蘇醒質(zhì)量比較

3 討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者手術(shù)難度大，麻醉管理困難，給廣大骨科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生均帶來了嚴峻的挑戰(zhàn)[8]，因此選取科學安全的麻醉方法對手術(shù)成功和術(shù)后順利康復具有重要意義。

CSEA的作用原理是將麻醉藥物通過硬膜滲透入蛛網(wǎng)膜下腔，抑制神經(jīng)根的興奮性，并可與脊髓角膠狀質(zhì)層上的阿片受體發(fā)生反應，阻斷疼痛信號傳導達到麻醉目的。既保留了腰麻起效快、鎮(zhèn)痛完善、肌松滿意，以及硬膜外聯(lián)合阻滯便于調(diào)節(jié)麻醉平面的優(yōu)勢，又彌補了單純腰麻阻滯平面不足或阻滯時間不夠的缺點[9-10]，目前已成為PFNA手術(shù)常用的麻醉方式。但基于老年患者的器官功能、對手術(shù)和麻醉的耐受力，以及脊椎結(jié)構(gòu)特點等，麻醉后血流動力學易出現(xiàn)劇烈變化和椎管穿刺的難度，有研究指出，超聲引導下腰叢阻滯對呼吸、循環(huán)等生理功能影響較小，操作更為簡便，而更適合老年患者[3-4]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組雖然阻滯起效較慢，但其阻滯維持時間更長，蘇醒質(zhì)量高。其原因為：(1)CSEA使用的布比卡因起效時間為5～10min，并通過腰麻作用于脊神經(jīng)根和脊髓；而腰叢阻滯使用的羅哌卡因起效時間為10～20min，并且為浸潤擴散，故其起效時間長于CSEA[11-12]。(2)腰叢阻滯的局部麻醉藥物濃度較高，而CSEA藥物擴散范圍較廣，藥物濃度較低，同時羅哌卡因的半衰期長于布比卡因，故腰叢阻滯的維持時間和VAS評分優(yōu)于CSEA[13]。(3)CSEA藥物利用度低，麻醉維持時間短，故常需加大麻醉藥劑量，導致患者蘇醒時間長、Ramsay評分較高[14]。

本研究僅比較了兩種麻醉方法的阻滯起效時間、維持時間，以及術(shù)后蘇醒質(zhì)量，對于患者術(shù)中的血液動力學指標和不良反應，將進一步研究探討。

綜上所述，超聲引導下腰叢阻滯用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者的PFNA術(shù)，雖然阻滯起效慢，但維持時間長、術(shù)后蘇醒質(zhì)量高，效果優(yōu)于CSEA。