王燕

河南孟津縣第二人民醫(yī)院普外科 孟津 471100

急性結(jié)石性膽囊炎是因結(jié)石堵塞膽囊管，膽囊內(nèi)膽汁滯留，引發(fā)細(xì)菌感染后導(dǎo)致的一種常見(jiàn)外科急腹癥。干預(yù)不及時(shí)可引起膽囊化膿、穿孔、壞疽，甚至累及鄰近而導(dǎo)致膽囊胃腸道內(nèi)瘺，嚴(yán)重危及患者的健康和生命安全[1]。急性結(jié)石性膽囊炎最終需手術(shù)治療，由于手術(shù)創(chuàng)傷可引發(fā)患者的胃腸功能紊亂及炎癥反應(yīng)，影響其術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，故急性期手術(shù)應(yīng)力求簡(jiǎn)單、安全、有效，小切口膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是治療急性結(jié)石性膽囊炎的兩種主要微創(chuàng)手段[2-3]。本研究通過(guò)對(duì)80例行膽囊切除術(shù)的急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者胃腸功能、炎癥反應(yīng)和血清淀粉酶的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017-07—2019-02間我院收治的80例急性結(jié)石性膽囊炎患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)術(shù)前超聲和術(shù)后病理學(xué)檢查確診。(2)無(wú)相關(guān)手術(shù)的禁忌證。(3)體質(zhì)量指數(shù)19～23kg/m2，年齡<70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并膽總管結(jié)石或胰腺炎。(2)合并呼吸、循環(huán)、血液、免疫系統(tǒng)性疾病及嚴(yán)重肝腎功能障礙者。(3)萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合征,以及疑似膽囊癌等患者。根據(jù)手術(shù)方法分為腹腔鏡組和小切口組，每組40例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。患者及其家屬均簽訂知情同意書(shū)。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法腹腔鏡組采用腹LC: 氣管插管全身麻醉, 患者取頭高腳低仰臥位, 常規(guī)消毒、鋪巾。臍緣作1cm切口，建立CO2氣腹,維持腹壓8～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)。置入10mmTrocar和腹腔鏡探查。劍突下及右腋前線肋下分別置入5mm和10mmTrocar及操作器械。探查腹腔，明確膽囊炎癥與粘連情況，分離膽囊周圍粘連組織，完成膽囊切除術(shù)，具體手術(shù)步驟參考相關(guān)文獻(xiàn)實(shí)施[4]。小切口組：氣管插管全身麻醉,患者取平臥位, 常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)右上腹肋下緣作2～4cm斜切口，借助陰道拉鉤充分暴露術(shù)野，完成膽囊切除術(shù)，具體手術(shù)步驟參考相關(guān)文獻(xiàn)實(shí)施[5]。2組患者圍術(shù)期均積極抗感染、糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂、維持酸堿平衡等治療[6-7]。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。(2)術(shù)前和術(shù)后第3 天采集患者外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素8(IL-8)水平，采用免疫比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)等炎癥反應(yīng)指標(biāo)和血清淀粉酶水平。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)腹腔鏡組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間，以及并發(fā)癥發(fā)生率均短(低)于小切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.2炎癥反應(yīng)指標(biāo)和血清淀粉酶2組術(shù)前TNF-α、IL-8、CRP和血清淀粉酶水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第3天, 2組TNF-α、IL-8、CRP和血清淀粉酶水平均有明顯升高,其中腹腔鏡組的升高幅度明顯小于小切口組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前、后炎癥反應(yīng)指標(biāo)和血清淀粉酶水平比較

3 討論

傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎，技術(shù)成熟、操作簡(jiǎn)單，曾作為治療急性結(jié)石性膽囊炎的有效手段。但其切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)中對(duì)腹腔臟器的干擾重，導(dǎo)致術(shù)后疼痛劇烈，患者不能早期進(jìn)食及下床活動(dòng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，影響患者術(shù)后康復(fù)效果[8]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及和發(fā)展，小切口膽囊切除術(shù)及LC術(shù)已成為治療急性結(jié)石性膽囊炎患者的兩種主流術(shù)式。與常規(guī)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)比較，小切口膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢(shì)，但其不適于BMI>25kg/m2的超重及肥胖患者，而且對(duì)膽囊的局部條件要求較高；此外，由于切口小術(shù)野有限，不利于手術(shù)操作和對(duì)腹腔進(jìn)行全面探查，故有一定局限性[9]。相較于小切口膽囊切除術(shù),LC治療急性結(jié)石性膽囊炎的主要優(yōu)勢(shì)有：(1)術(shù)野清晰、手術(shù)空間大、便于精準(zhǔn)實(shí)施，故術(shù)中出血量少、對(duì)腹腔臟器的干擾輕，患者術(shù)后疼痛輕，能夠早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能及時(shí)恢復(fù)。(2)術(shù)中可全面探查腹腔，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)或排除同時(shí)存在的其他臟器病變，有利于避免誤診、漏診。故目前已成為治療膽囊良性疾病的 “金標(biāo)準(zhǔn)”[10]。

手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體TNF-α、IL-8等炎癥因子的分泌具促進(jìn)作用，進(jìn)而誘導(dǎo)組織發(fā)生損傷。CRP作為一種急性反應(yīng)期蛋白，當(dāng)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體形成刺激時(shí)，其含量呈明顯增加趨勢(shì)。血清淀粉酶由胰腺分泌，其在消化道中以活性狀態(tài)存在，單核巨噬細(xì)胞可將其最大限度清除，少部分經(jīng)腎排出。當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷時(shí)，可向血液中大量釋放而使血液淀粉酶升高[11-12]。本研究的結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者術(shù)后TNF-α、IL-8、CRP和血清淀粉酶水平升高幅度及并發(fā)癥發(fā)生率均低于小切口組，胃腸恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明LC微創(chuàng)性更好，手術(shù)創(chuàng)傷的炎癥反應(yīng)輕，手術(shù)安全性高，效果肯定。

綜上所述，對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者實(shí)施LC治療，能促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)，且炎癥反應(yīng)輕，并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高。

但應(yīng)根據(jù)患者年齡、身體條件、膽囊炎的臨床病理分型，以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平等因素，全面分析，嚴(yán)格把握LC治療指征，規(guī)范手術(shù)各項(xiàng)操作，把握好手術(shù)及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)機(jī)，從而為患者獲得良好治療效果和安全性奠定可靠基礎(chǔ)。