崔朝封 典魏娜 代軍義 王猛 高海峰

1)河南平頂山市第五人民醫(yī)院普外科 平頂山 467000 2)河南省醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)校 平頂山 467000

急性膽囊炎(AcuteCholecystitis，AC)是普外科臨床常見的急腹癥之一，隨著社會老齡化進程的加快，老年AC的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LaparoscopicCholecystectomy，LC)是治療老年AC的首選療法，但對于并存多系統(tǒng)內(nèi)科疾病的老年患者，急診實施LC的麻醉和手術(shù)風(fēng)險較大[2]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneoustranshepaticgallbladderDrainag，PTGBD)能快速引流出感染的膽汁、降低膽囊壓力、改善患者對LC的耐受力，從而使AC患者平穩(wěn)度過風(fēng)險期后擇期再行LC[3]。目前臨床對AC患者在行PTGBD后實施LC已達成共識，但對PTGBD后實施LC的時機尚存在爭議[4]?；诖?，我們開展了此項小樣本前瞻性研究，以初步探討PTGBD后不同時機LC治療老年AC的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)院倫理委員會審批。納入2018-11—2019-12間于我科行PTGBD后實施LC治療的老年AC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病史以及臨床癥狀和體征均符合AC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，患者均簽署知情同意書。(2)超聲及CT檢查結(jié)果提示膽囊壁水腫、增厚。(3)體溫>37.5 ℃，白細胞計數(shù)>18×109/L。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 上腹部手術(shù)史。(2) 合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎。(3)重要臟器嚴(yán)重功能不全，無法耐受麻醉及手術(shù)。

1.2方法入院后經(jīng)常規(guī)準(zhǔn)備，控制并存內(nèi)科系統(tǒng)疾病。首先實施PTGBD治療。根據(jù)PTGBD后的LC手術(shù)時機分為1～2周行LC組(早期組)和8～12周行LC組(延期組)。

1.2.1PTGBD取仰臥位，稍向右側(cè)傾斜。超聲引導(dǎo)下18G穿刺針經(jīng)皮經(jīng)肝行膽囊穿刺。成功后穿刺點皮膚做0.2cm切口。超聲引導(dǎo)下于膽囊腔內(nèi)置入7～10Fr豬尾導(dǎo)管。膽汁進行細菌培養(yǎng)及藥敏實驗。連接引流管，保持引流通暢。監(jiān)測患者生命體征。給予抗感染、營養(yǎng)支持、控制并存疾病，以及對癥處理等。

1.2.2LC及手術(shù)時機 早期組于PTGBD后1～2周行LC，延期組8～12周行LC組。LC由同一組醫(yī)生實施，手術(shù)程序和質(zhì)量控制均參照有關(guān)文獻實施[6]。

1.3觀察指標(biāo)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率，以及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間。

2 結(jié)果

2.1基線資料本研究共納入68例患者，2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)時間等指標(biāo)延期組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間均短(小)于早期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)時間等指標(biāo)比較

2.3中轉(zhuǎn)開腹率延期組中轉(zhuǎn)開腹率為5.88%(2/34)，小于早期組的8.82%(3/34)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.216，P=0.642)。

2.4并發(fā)癥延期組并發(fā)癥發(fā)生率低于早期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，均經(jīng)對癥處理后痊愈。見表3。

表3 2組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

AC大多因膽囊結(jié)石堵塞膽囊管引發(fā)的膽汁滯留以及致病菌經(jīng)膽道、血液循環(huán)或淋巴途徑進入膽囊所致，稱為急性結(jié)石性膽囊炎。若膽囊管持續(xù)梗阻致使膽囊內(nèi)壓力持續(xù)升高，可引發(fā)膽囊壁缺血壞死、穿孔而危及患者的生命安全。急性非結(jié)石性膽囊炎的致病因素主要是膽汁瘀滯和缺血，其發(fā)生率雖僅占AC的5%，但約70%的患者是伴有動脈粥樣硬化的老年患者，故病情發(fā)展更為迅速，更易發(fā)生膽囊壞疽、穿孔。因此，對AC患者原則上應(yīng)予以手術(shù)治療。急性期手術(shù)應(yīng)力求安全、簡單、有效，尤其是老年體弱、并存多種內(nèi)科疾病的患者，更應(yīng)慎重選擇手術(shù)方法[7]。LC目前已成為治療膽囊炎的首選術(shù)式。隨著LC的普及開展，其適應(yīng)證范圍已相對擴大，但對于AC患者，尤其是困難LC的患者，仍有一定的出血、膽汁漏，以及膽管損傷發(fā)生率[8]。因此，對于老年AC患者和急性重癥AC患者，在B超引導(dǎo)下先行PTGBD快速減壓、充分引流，在患者全身和局部情況改善后實施LC，臨床已達成共識。但對PTGBD后實施LC的時機仍有不同意見[9]。

我們前瞻性納入近年來于我科行PTGBD 后實施LC治療的老年AC患者，早期組于PTGBD后 1～2周行LC，延期組于PTGBD后8～12周行LC。經(jīng)分析比較，結(jié)果顯示，2組中轉(zhuǎn)開腹率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但延期組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間等指標(biāo)，均顯著優(yōu)于早期組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，與有關(guān)研究的結(jié)果基本一致[10-11]。其主要原因為：(1)經(jīng)8～12周充分引流膽汁和抗感染治療，可有效改善膽囊壁的充血、水腫程度，減輕膽囊與周圍組織和臟器的粘連，有利于Calot三角的解剖和降低手術(shù)操作的難度。(2)經(jīng)8～12周的內(nèi)科治療、營養(yǎng)支持和對癥處理，可有效控制并存的內(nèi)科多系統(tǒng)疾病，改善全身狀況，提升患者對手術(shù)的耐受力。(3)在AC患者平穩(wěn)度過LC較大風(fēng)險期后擇期實施LC，較為安全，更符合老年AC患者的治療原則[7]。

在臨床實踐中我們亦體會到：(1)對于病程及急性膽囊炎發(fā)病時間較短，以及超聲顯示膽囊形態(tài)、大小基本正常，全身情況較好的患者，早期實施LC的手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)效果與延期施術(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。(2)延期手術(shù)患者需長期帶管，不但引起膽汁丟失影響患者消化功能及營養(yǎng)吸收，而且給患者帶來不適和存在脫管等潛在風(fēng)險。故應(yīng)依據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、身體條件，以及影像學(xué)檢查結(jié)果，綜合分析，權(quán)衡利弊，個體化予以選擇。

綜上所述，對老年AC患者，于PTGBD后8～12周行LC的效果均優(yōu)于PTGBD后1～2周行LC的患者。但應(yīng)依據(jù)患者的病情及影像學(xué)檢查結(jié)果，綜合分析，權(quán)衡利弊，個體化予以選擇。為此今后將繼續(xù)開展大樣本量、前瞻性隨機對照研究，為臨床提供更為可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。