陳沖偉 雷世芳

1)河南新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院骨科一病區(qū) 新鄉(xiāng) 453000 2)河南新鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院急診科 新鄉(xiāng) 453000

股骨頸骨折(femora neck fracturel,FNF)是發(fā)生在股骨頭下到股骨頸基底部的骨折，是臨床常見的一種髖關(guān)節(jié)骨折類型，多見于中老年人群[1]。近年來，隨著社會老齡化進(jìn)程的加快，F(xiàn)NF等髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的發(fā)病率呈明顯上升趨勢。保守治療患者臥床時(shí)間長，對骨折的愈合和及時(shí)開展髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉均造成不良影響，并增加壓瘡、骨折畸形愈合等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)而加重原有基礎(chǔ)病變，甚至可引起肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及患者生命安全。因此，臨床多主張手術(shù)治療[2]。對符合手術(shù)指征的老年患者應(yīng)早期實(shí)施人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)，以達(dá)到髖關(guān)節(jié)重建和功能恢復(fù)，有效改善患者生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的目的[3]。我科2017-01—2019-01間對78例FNF患者采用THA治療，取得滿意效果?，F(xiàn)對患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以比較后外側(cè)小切口和后外側(cè)常規(guī)切口入路的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均經(jīng)X 線片、CT 或MRI等影像學(xué)檢查明確診斷且符合THA指證[4]。(2)單側(cè)新鮮骨折。(3)年齡≥60歲。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、血液等系統(tǒng)疾病。(2)惡性腫瘤患者。(3)存在髖關(guān)節(jié)脫位、畸形及其他部位骨折者。(4)隨訪脫落者。將納入的78例患者根據(jù)切口方式的不同分為后外側(cè)小切口組(小切口組)和后外側(cè)常規(guī)切口組(常規(guī)切口組)，每組39例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?，經(jīng)我院倫理委員會審核通過。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法術(shù)前積極控制血糖、血壓，給予抗生素。氣管插管全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。根據(jù)術(shù)前 X 線片測量股骨頭、髖臼數(shù)值并選擇合適假體。小切口組采用后外側(cè)小切口THA術(shù)[5]：以大粗隆頂點(diǎn)作為中心，近端至髂后上棘前方，遠(yuǎn)端沿股骨中線延長，行7～10 cm直切口。依次切開、分離，切開后側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭、股骨頸。脫位髖關(guān)節(jié)，股骨頸截骨取出股骨頭。擴(kuò)大髖臼，放入髖臼假體。股骨上端擴(kuò)髓，安裝股骨假體柄、股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。確定髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、松緊度及肢體長度滿意后，術(shù)野徹底止血。將外旋肌群原位縫合于止點(diǎn)，縫閉切口。常規(guī)切口組采用后外側(cè)常規(guī)切口THA術(shù)：以大粗隆稍偏后位置為中心，經(jīng)大粗隆近端到大粗隆遠(yuǎn)端的15～18 cm切口實(shí)施THA術(shù)，手術(shù)步驟依據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)實(shí)施[6]。2組術(shù)后均予以抗生素5～7 d，常規(guī)抗凝7 d，術(shù)后適時(shí)行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間。(2)并發(fā)癥[切口感染、下肢深靜脈血栓形成(DVT)、神經(jīng)損傷]。(3)術(shù)后隨訪6個(gè)月，末次隨訪依據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)髖關(guān)節(jié)功能[7]，包括活動度、畸形、功能、疼痛等4個(gè)維度。滿分100分，評分越高表明髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)2組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。小切口組住院時(shí)間較常規(guī)切口組短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較常規(guī)切口組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥小切口組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3髖關(guān)節(jié)功能術(shù)前小切口組Harris評分為(25.41±6.78)分，常規(guī)切口組為(26.12±7.11)分，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值=0.451，P值=0.653)。隨訪6個(gè)月，末次隨訪小切口組Harris評分為(89.45±6.35)分，常規(guī)切口組為(81.34±6.02)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值=5.714，P<0.001)。

3 討論

老年人多合并骨質(zhì)疏松，正常的骨小梁結(jié)構(gòu)被破壞，受到輕微外力即可引起股骨頸骨折。后外側(cè)常規(guī)切口THA術(shù)為治療FNF的常規(guī)術(shù)式，效果肯定，但因切口長及術(shù)中需對血管、肌肉等軟組織大范圍分離以顯露術(shù)野，創(chuàng)傷較大、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)重、術(shù)后患者臥床時(shí)間長，而增加切口感染、下肢DVT等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]，不利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。隨著骨科技術(shù)及相關(guān)器械的迅速發(fā)展、完善和微創(chuàng)理念的普及，微創(chuàng)治療已成為骨科、關(guān)節(jié)外科等科室技術(shù)發(fā)展的必然趨勢之一。與后外側(cè)常規(guī)切口THA術(shù)比較，后外側(cè)小切口THA術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)為切口小(僅7～10cm)、對骨折周圍組織的剝離范圍及損傷少、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛程度輕，有利于早期開展功能鍛煉，可有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)和髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[9]。

本研究結(jié)果顯示，小切口組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間，以及并發(fā)癥發(fā)生率、Harris評分等指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)切口組，與徐敏超等[10]的研究結(jié)果基本相符。說明該切口入路能有效減輕對髖部組織的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短術(shù)后臥床時(shí)間，利于加強(qiáng)髖部功能鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)且安全性高，特別是針對體質(zhì)較弱、BMI較小等患者，小切口入路的優(yōu)勢比傳統(tǒng)切口入路更加明顯。

臨床實(shí)踐中我們體會到，后外側(cè)小切口THA術(shù)的術(shù)視野相對狹窄，不利于術(shù)區(qū)充分暴露，對手術(shù)操作的精準(zhǔn)性和規(guī)范性等要求高，學(xué)習(xí)曲線較長。術(shù)者需要一定的學(xué)習(xí)過程予以掌握，只有在熟練掌握和具備豐富傳統(tǒng)THA技術(shù)要領(lǐng)和經(jīng)驗(yàn)等前提下，才能循序漸進(jìn)開展后外側(cè)小切口THA術(shù)。切不可盲目追求后外側(cè)小切口等微創(chuàng)入路方式而增加假體位置安放不良、感染、血管和神經(jīng)損傷、DVT等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[11]。

在施術(shù)時(shí)需注意：(1)術(shù)前應(yīng)綜合評估患者的骨折類型、手術(shù)耐受力和術(shù)者自身的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平等，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。對于肥胖(BMI≥28kg/m2)、肌肉發(fā)達(dá)或局部解剖畸形、軟組織牽開困難、髖臼嚴(yán)重?fù)p傷等患者，不宜應(yīng)用后外側(cè)小切口THA術(shù)。(2)對于術(shù)中顯露困難的患者應(yīng)及時(shí)延長切口，為手術(shù)操作提供良好視野。(3)術(shù)后密切觀察患者疼痛程度和有無隱性出血等，并加強(qiáng)抗凝、預(yù)防感染和制定階段性的康復(fù)訓(xùn)練，以不斷提高THA手術(shù)的治療效果及安全性。由于本研究隨訪時(shí)間不長，選取樣本量較少，缺乏假體材料分組設(shè)計(jì)方法等，因此其安全性及遠(yuǎn)期效果等方面尚需要進(jìn)一步跟蹤觀察。

綜上所述，對老年FNF患者應(yīng)用后外側(cè)小切口入路實(shí)施THA術(shù)，具有術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少、安全性高、住院時(shí)間短，以及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能良好等優(yōu)勢，療效滿意。