王曉輝 奈嫚嫚 劉艷麗 張俊青 王魯文 任琛琛*

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 1)婦產(chǎn)科 2)生殖中心 3)醫(yī)務(wù)部公共衛(wèi)生科 鄭州 450000

宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA)是由于刮宮手術(shù)、宮腔炎癥以及宮腔術(shù)后感染等原因引起的子宮肌壁粘連癥狀，是臨床常見(jiàn)的婦科疾病之一[1]。近年來(lái)，隨著優(yōu)生優(yōu)育觀念的增強(qiáng)和臨床診療技術(shù)的進(jìn)步，由于人工流產(chǎn)和子宮肌瘤進(jìn)行刮宮手術(shù)操作的人數(shù)有一定增多，但同時(shí)也造成了子宮內(nèi)膜受損、IUA發(fā)生率的增加[2]。宮腔鏡是臨床上診斷IUA的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也能夠通過(guò)準(zhǔn)確定位粘連位置保證粘連分離術(shù)的順利進(jìn)行[3]。本研究回顧性分析了2015-04—2018-04間在我院確診并行宮腔鏡粘連分離術(shù)(transcervical resection of adhesion，TCRA)的98例患者的臨床資料，分析可能影響其臨床療效以及術(shù)后妊娠的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015-04—2018-04間在我院確診為IUA并行TCRA的患者98例，年齡(28.8±7.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)宮腔鏡確診為IUA；年齡20～40周歲的育齡女性；術(shù)后有妊娠需求；病例及隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除男方不孕原因；排除因生殖器疾病或其他嚴(yán)重疾病引起的不孕；術(shù)后兩年輔助受孕者。根據(jù)臨床指標(biāo)，參照“宮腔粘連臨床診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)”中的IUA診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]將患者分為IUA輕度37例、中度49例、重度12例。

1.2方法所有患者均在月經(jīng)干凈3～7 d后接受常規(guī)TCRA，閉經(jīng)患者例行檢查后即可入院接受手術(shù)。全麻后，取膀胱截石臥位，術(shù)前用探針進(jìn)行宮腔深度探測(cè)，宮腔擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸位置以便置入宮腔鏡。宮腔鏡檢查確認(rèn)粘連范圍和粘連程度后，采用微型剪刀分離粘連，使宮腔形態(tài)恢復(fù)正常。術(shù)后放置圓形節(jié)育環(huán)，同時(shí)給予通明質(zhì)酸鈉處理預(yù)防二次粘連。術(shù)后均采用抗生素預(yù)防感染，同時(shí)采用雌激素和孕激素序貫療法人工周期3個(gè)月。

1.3療效評(píng)價(jià)和隨訪患者出院3個(gè)月在月經(jīng)周期干凈3～7 d后進(jìn)行宮腔鏡復(fù)查。療效評(píng)價(jià)。痊愈：閉經(jīng)者月經(jīng)恢復(fù)，經(jīng)量減少者增加至正常水平，宮腔形態(tài)正常，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口清晰可見(jiàn)；有效：月經(jīng)恢復(fù)但月經(jīng)量沒(méi)有恢復(fù)至正常水平，宮腔形態(tài)形成，宮頸輸卵管口至少一側(cè)清晰可見(jiàn)；無(wú)效：月經(jīng)未回復(fù)或月經(jīng)量沒(méi)有改善，宮腔再次粘連。隨訪所有患者的術(shù)后妊娠情況，至妊娠則結(jié)束隨訪。未出現(xiàn)妊娠者最短隨訪2 a，最長(zhǎng)隨訪至2020年4月。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)[n(%)]表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用非參數(shù)秩和(Mann-Whitney)檢驗(yàn)。采用單因素和多因素Logistic回歸分析法分析影響療效和自然妊娠的危險(xiǎn)因素。P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1影響患者TCRA術(shù)后療效的單因素分析98例宮腔粘連患者術(shù)后3個(gè)月后復(fù)查結(jié)果：53例治愈、31例有效、14例無(wú)效，治愈率為54.08%(53/98)，總有效率(痊愈和有效人數(shù)總和)為85.71%(84/98)。其中，輕度治愈率為86.49%，總有效率高達(dá)100%；中度患者治愈率為40.82%，總有效率為89.80%。根據(jù)復(fù)查療效評(píng)價(jià)將患者分為治愈組、有效組和無(wú)效組，分析患者的臨床資料與術(shù)后療效的相關(guān)性。結(jié)果顯示：不同粘連程度、術(shù)前月經(jīng)情況、刮宮次數(shù)、宮腔粘連范圍和性質(zhì)組間療效分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中粘連程度重、閉經(jīng)、刮宮次數(shù)多、粘連范圍廣以及肌性粘連的患者術(shù)后治愈率較低。見(jiàn)表1。

表1 影響TCRA術(shù)后療效的單因素分析

2.2影響TCRA術(shù)后療效的多因素Logistic回歸分析將患者分為有效(治愈+有效)和無(wú)效兩組，以患者TCRA術(shù)后療效為因變量，納入表1中的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，方法為“條件-向前”。結(jié)果示：粘連程度、刮宮次數(shù)、粘連范圍是影響TCRA術(shù)后療效的獨(dú)立影響因素。見(jiàn)表2。

表2 影響TCRA術(shù)后療效的Logistic多因素分析

2.3影響TCRA術(shù)后自然妊娠的單因素分析隨訪結(jié)果顯示，98例患者2 a內(nèi)自然受孕率為52.03%(55/98)。比較妊娠組與無(wú)妊娠組間一般及臨床資料結(jié)果如表3所示：術(shù)后2 a妊娠與未妊娠組間術(shù)前宮腔粘連程度、術(shù)前月經(jīng)情況、子宮內(nèi)膜厚度、宮腔粘連性質(zhì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中術(shù)前重度宮腔粘連、閉經(jīng)、術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度小、肌性粘連的患者無(wú)妊娠的概率更大。見(jiàn)表3。

表3 影響TCRA術(shù)后自然妊娠的單因素分析

2.4影響TCRA術(shù)后自然妊娠的多因素Logistic回歸分析以患者TCRA術(shù)后2 a內(nèi)是否自然受孕為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：粘連程度、子宮內(nèi)膜厚度及粘連性質(zhì)可能是影響TCRA術(shù)后自然妊娠的獨(dú)立影響因素。見(jiàn)表4。

表4 影響TCRA術(shù)后妊娠的Logistic多因素分析

3 討論

IUA的病因多是由于宮腔內(nèi)膜受到機(jī)械損傷或炎癥因子侵襲，子宮內(nèi)膜基底層被破壞，缺血缺氧狀態(tài)下上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞生成障礙，血管生成受阻，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜難以修復(fù)，發(fā)生粘連。宮腔粘連打破了子宮內(nèi)壁剝離、修復(fù)、重塑的周期性生理過(guò)程，因此，最直接的臨床表現(xiàn)是月經(jīng)量減少，周期紊亂，甚至閉經(jīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致懷孕后流產(chǎn)，甚至不孕。臨床研究表明，TCRA能夠準(zhǔn)確地完全分離粘連部分，恢復(fù)子宮內(nèi)腔形態(tài)，配合雌激素治療修復(fù)子宮內(nèi)膜[5]。然而，部分患者TCRA術(shù)后可能發(fā)生再次粘連和妊娠不易現(xiàn)象，因此本研究通過(guò)研究98例IUA患者的臨床資料，分析影響術(shù)后療效和妊娠的影響因素。研究結(jié)果顯示，TCRA術(shù)后三個(gè)月治愈率為54.08%，總有效率為85.71%，與文獻(xiàn)報(bào)道的基本一致[6]。粘連程度分級(jí)是根據(jù)患者的粘連范圍、粘連性質(zhì)、月經(jīng)狀態(tài)、刮宮史、妊娠史等綜合評(píng)估進(jìn)行劃分的，因此，粘連程度分級(jí)反映了子宮內(nèi)膜受損的整體狀況。葉小麗等[7]分析了112例行TCRA術(shù)治療的IUA患者的臨床療效，輕度患者的有效率最高，中度次之，重度最差。吳瓊蔚等[8]的一項(xiàng)納入767人的臨床研究結(jié)果顯示，宮腔鏡治療IUA的手術(shù)有效性與宮腔粘連的程度有關(guān)，粘連越嚴(yán)重，效果越差(χ2=9.45，P=0.000)。本研究也發(fā)現(xiàn)，粘連程度與術(shù)后療效之間關(guān)系密切，輕、中度粘連的患者治愈率和有效率均顯著高于重度粘連。除此之外，單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)刮宮次數(shù)、月經(jīng)情況、粘連范圍和性質(zhì)均與臨床療效關(guān)系密切。而多因素分析顯示，重度粘連、刮宮次數(shù)多、粘連范圍大都可能是影響TCRA術(shù)后療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[9-10]。文獻(xiàn)報(bào)道指出[11]，90%的IUA患者是由于刮宮過(guò)度引起的，刮宮過(guò)度可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄、受損嚴(yán)重，因此TCRA術(shù)后恢復(fù)情況變差。而人工流產(chǎn)常有刮宮操作，尤其是未經(jīng)產(chǎn)女性宮口較緊、宮頸較長(zhǎng)，容易出現(xiàn)術(shù)前緊張，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、宮頸損傷的可能性增加[12]。而反復(fù)流產(chǎn)使子宮內(nèi)膜變薄受損，增加感染機(jī)會(huì)，同時(shí)也增加IUA的發(fā)生率。粘連范圍常被研究者認(rèn)為是評(píng)估粘連嚴(yán)重程度的一個(gè)重要指標(biāo)，粘連范圍越大，術(shù)后宮腔形態(tài)恢復(fù)和月經(jīng)恢復(fù)量越差[8]，與本研究結(jié)論一致。

不孕是宮腔粘連的嚴(yán)重不良后果，而TCRA術(shù)后子宮恢復(fù)是妊娠的前提條件。國(guó)外一篇綜合性研究報(bào)道稱(chēng)TCRA術(shù)的妊娠率在60%左右，而本研究中隨訪兩年的結(jié)果顯示自然受孕率為52.03%，與之前結(jié)論基本一致。張建潔[13]研究發(fā)現(xiàn)，宮腔操作次數(shù)、發(fā)病原因、粘連程度、手術(shù)效果、術(shù)后妊娠時(shí)間是影響術(shù)后妊娠率的主要因素，而患者年齡和手術(shù)前后月經(jīng)情況對(duì)其并無(wú)影響。進(jìn)一步分析其原因發(fā)現(xiàn)，宮腔操作次數(shù)主要影響宮腔的粘連程度，而宮腔粘連程度是影響手術(shù)效果的主要因素。術(shù)后恢復(fù)好的患者其子宮內(nèi)部結(jié)構(gòu)和形態(tài)恢復(fù)最好，月經(jīng)正常，因此妊娠概率增加。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后自然妊娠與粘連程度、術(shù)前月經(jīng)情況、術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度以及粘連性質(zhì)關(guān)系密切，進(jìn)一步多因素分析結(jié)果顯示，粘連程度、子宮內(nèi)膜厚度以及粘連性質(zhì)是影響術(shù)后自然妊娠的獨(dú)立因素，與現(xiàn)有研究基本一致，且該因素與術(shù)后療效的影響因素較為相似，分析可能是因?yàn)樾g(shù)后療效也是術(shù)后自然妊娠的決定性因素之一。結(jié)締組織是一種瘢痕組織，質(zhì)地堅(jiān)硬，無(wú)子宮內(nèi)膜覆蓋，分離后內(nèi)膜難以覆蓋，再次粘連的發(fā)生率增加，嚴(yán)重影響術(shù)后療效。錢(qián)芳波等[9]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膜性粘連治愈率最高，肌性粘連預(yù)后次之，結(jié)締組織性粘連治愈后最差，進(jìn)而可能影響妊娠結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，粘連性質(zhì)比粘連范圍對(duì)術(shù)后妊娠的影響更加重要，分析其原因可能是因?yàn)榻Y(jié)締組織性粘連術(shù)后再次粘連的發(fā)生率高，子宮內(nèi)膜難以修復(fù)，不易胚胎著床，從而降低了自然妊娠的概率。

綜上所述，本研究認(rèn)為宮腔粘連程度、刮宮次數(shù)、術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度、粘連范圍及粘連性質(zhì)是影響術(shù)后療效和妊娠的主要因素。因此，該結(jié)果除了需要引起臨床重視以外，還應(yīng)該加強(qiáng)育齡女性的健康教育、宣傳合理避孕方式，減少人工流產(chǎn)次數(shù)和刮宮次數(shù)，進(jìn)而降低IUA的發(fā)病以及后續(xù)妊娠的影響。