梁璐

河南科技大學第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院泌尿外科 洛陽 471000

良性前列腺增生(BPH)是老年男性發(fā)病率較高和泌尿外科常見的一種疾病，以尿頻、尿急等下尿路梗阻為主要臨床表現(xiàn)；部分患者受尿路梗阻持續(xù)存在及尿中的微結晶、脫落細胞、上尿路小結石等在膀胱中滯留等因素影響，可誘發(fā)尿潴留、繼發(fā)感染和膀胱結石形成[1]。目前臨床對治療BPH合并膀胱結石以手術為主。近年來，隨著腔鏡技術的不斷完善和發(fā)展，多種BPH合并膀胱結石的微創(chuàng)手術治療方法得到廣泛開展[2-3]。其中經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(TUVP)聯(lián)合鈥激光碎石術和氣壓彈道碎石術成為臨床較為常用的兩種術式。本研究通過對78例行TUVP并分別聯(lián)合鈥激光碎石及氣壓彈道碎石術的BPH合并膀胱結石患者的臨床資料進行分析，以探討TUVP聯(lián)合鈥激光碎石的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016-11—2019-06間于我科行TUVP聯(lián)合鈥激光碎石術的BPH合并膀胱結石患者的臨床資料。納入標準：(1)均依據(jù)病史、癥狀，以及直腸指診，超聲等影像學檢查明確診斷。(2)治療依從性好，隨訪資料齊全。排除標準：(1)合并心、腎等重要器官疾病及血液、內分泌系統(tǒng)疾病。(2)惡性腫瘤。(3)有膀胱等尿路開放手術史。(4)尿道狹窄，CT提示輸尿管末端結石或膀胱結石直徑>5 cm者。按碎石方法分為鈥激光碎石術組(40例)和氣壓彈道碎石術組(38例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?/p>

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法術前對合并高血壓、糖尿病等內科疾病者，將血壓、血糖控制在手術耐受范圍內。鈥激光碎石術組：氣管插管全身麻醉，截石位。5%甘露醇溶液行膀胱灌注。經(jīng)尿道于膀胱內放置電切鏡，觀察膀胱及兩側輸尿管口位置及結石數(shù)目、大小、形狀等。自電切鏡操作孔置入鈥激光光纖，能量調整為1.0 J，對準結石調整能量擊碎結石持續(xù)沖洗，將結石碎塊排出[4]。然后調整電切功率120 W，電凝功率60 W。常規(guī)完成TUVP術，膀胱充水測試排尿順暢，徹底止血后退鏡。留置三腔氣囊尿管[5]。氣壓彈道碎石術組：硬膜外麻醉，取截石位，經(jīng)尿道置入電切鏡至膀胱后，撤出電切鏡，保留電切鏡外鞘以作為操作通道。將輸尿管鏡經(jīng)此通道插入膀胱，觀察結石大小、數(shù)量以及前列腺增生情況。定位結石后，將電切鏡鞘稍向前推緊貼并固定結石。自操作通道插入氣壓彈道碎石金屬探桿，末端通過手柄連接空氣壓縮機，將結石由大到小進行連續(xù)脈沖擊發(fā)，逐漸將結石碎成直徑<0.3 cm的碎末，退出碎石器械。用Ellick沖洗器將結石碎末完全沖出[6]。確認膀胱黏膜無損傷及穿孔后，再次置入電切鏡常規(guī)實施TUVP。2組術后均以0.9%氯化鈉注射液持續(xù)沖洗膀胱3 d。術后5～7 d拔除導尿管。

1.3觀察指標(1)術前和術后6月采用國際前列腺癥狀評分(IPSS)、剩余尿量(RUV)、最大尿流率(Qmax)、生存質量評分(QOL)，評價2組前列腺梗阻癥狀及生活質量改善效果。(2)并發(fā)癥(膀胱穿孔、尿路感染、尿道狹窄)及結石殘留率。

2 結果

2.1治療前后IPSS、RUV、Qmax、QOL評分2組患者術后6個月時的IPSS、RUV、Qmax、QOL評分均較術前顯著改善，其中鈥激光碎石術組的改善效果更為顯著，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后IPSS、RUV、Qmax、QOL評分比較

2.2術后并發(fā)癥及結石殘留率鈥激光碎石術組術后并發(fā)癥發(fā)生率和結石殘留率均低于氣壓彈道碎石術組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥及結石殘留率比較[n(%)]

3 討論

氣壓彈道碎石是利用壓縮氣體的能量驅動碎石機手柄內子彈體運動撞擊沖擊探桿，然后沖擊桿沖擊結石而將其擊碎，在碎石過程中不會對組織產(chǎn)生機械損傷、燒傷及穿透傷，碎石效果可靠。雖然輸尿管鏡尿道置鏡容易，但視野受限，加之不能持續(xù)沖水影響手術視野，導致觀察不全面，術中及術后易引起膀胱黏膜損傷、尿道狹窄、前列腺出血等并發(fā)癥。而且當患者尿道相對狹窄時，沖擊杠角度調整范圍不大、固定困難性大，對碎石效果產(chǎn)生不利影響[7]。鈥激光碎石的原理是將水作為鈥激光作用的介質，結石內外所含的水分可以吸收鈥激光的能量而汽化、膨脹，其瞬間功率可達10 KW，對各種成分的結石有可靠的粉碎效果[8]。由于鈥激光屬于接觸性光源，組織穿透深度表淺，對周圍組織產(chǎn)生的損傷輕微；加之術中碎石及切除前列腺增生等操作均經(jīng)尿道一次性完成，無需多次更換操作裝置，黏膜損傷或膀胱穿孔損傷發(fā)生的概率更小。本研究結果顯示，與氣壓彈道碎石術組比較，鈥激光碎石組患者TUVP術的術中、術后并發(fā)癥和結石殘留率更低，對前列腺梗阻癥狀的緩解效果更好，效果肯定，與有關研究的結果一致[9]。

為確保治療效果，在選擇術式時需注意：應依據(jù)患者的年齡、身體狀況，以及結石的大小、位置和數(shù)量綜合考慮，嚴格掌握相關手術適應證。如膀胱結石容易隨水流滾動難以固定，或膀胱結石直徑>3 cm時，鈥激光存在碎石時間過長、出血過多而增加結石殘留率和并發(fā)癥發(fā)生率，尤其對全身狀態(tài)較差的老年患者，一味追求微創(chuàng)手術反而增加治療危險性。因此，對于直徑>5 cm的結石，以及負荷較大的多發(fā)結石，經(jīng)尿道途徑取石困難性較大，建議采用恥骨上小切口膀胱切開取石后再行TUVP術，以最大限度保證治療效果和患者的安全[10-11]。本研究因受樣本量較少、隨訪時間尚短、研究層次不全面、研究角度單一，以及評價指標等的局限性，其確切效果仍有待更大樣本的前瞻、隨機對照研究進一步證實。