蔡瑞通

河南商丘市第四人民醫(yī)院外四科 商丘 476100

直腸癌為消化道常見的惡性腫瘤，良好的全直腸系膜切除(total mesorectal excition,TME)手術(shù)質(zhì)量可有效降低局部復(fù)發(fā)率[1-2]。目前，開腹和腹腔鏡TME直腸癌根治術(shù)是臨床常采用的術(shù)式。為比較兩種術(shù)式的優(yōu)劣，我們進(jìn)行了此項(xiàng)小樣本前瞻性研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入2016-07—2019-05間于我院行TME直腸癌根治術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)MRI、CT等影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查確診。(2)符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》[3]內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)患者及其家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、肝、肺及腎疾病者。(2)術(shù)前已行化療及放療者。(3)精神疾病、溝通障礙者。(4)出現(xiàn)腸梗阻或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀者。依據(jù)不同術(shù)式將納入的80例患者分為2組，各40例。

1.2手術(shù)方案[4]腹腔鏡組實(shí)施腹腔鏡TME直腸癌根治術(shù)：全麻，患者取頭低足高膀胱截石位。臍上緣切開放置10 mm Trocar，充氣后置入腹腔鏡作為觀察孔，右鎖骨中線與髂前上棘連線交點(diǎn)放置12 mm Trocar作為主操作孔，臍水平右、左鎖骨中線分別放置一枚5 mm Tocar作為輔助、次輔助操作孔(后期可延長4～5 cm，作為腹腔外腸切除及吻合的切口)。具體手術(shù)步驟參考有關(guān)文獻(xiàn)[5]。開腹組行開腹TME直腸癌根治術(shù)。手術(shù)步驟和質(zhì)量控制均參照有關(guān)文獻(xiàn)[6]實(shí)施。給予全麻或聯(lián)合硬膜外麻醉，隨后于患者中下腹部正中做切口，游離結(jié)扎腸管，同時(shí)切斷腸系膜下靜脈，充分暴露腫瘤后行直腸全系膜切除術(shù)，重建消化道，縫合系膜。

1.3觀察指標(biāo)(1)患者的基線資料。(2)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間。(3)術(shù)前、術(shù)后第3天的血清谷胱甘肽(GSH)、類胰島素1號(hào)增長因子(IGF-1)和可溶性白介素-2受體(sIL-2R)水平。(4)并發(fā)癥(吻合口瘺、吻合口出血、粘連性腸梗阻、切口感染)。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

2.2手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

2.3 GSH、IGF-1以及sIL-2R水平術(shù)后第3天，2組GSH水平均降低，但腹腔鏡組顯著高于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組IGF-1以及sIL-2R水平均下降，且腹腔鏡組低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)前、術(shù)后GSH、IGF-1以及sIL-2R水平比較

2.4并發(fā)癥腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

近年來，隨著人民生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢，已成為一種常見的消化道惡性腫瘤[7]。手術(shù)是直腸癌的主要治愈方法。TME直腸癌根治術(shù)作為治療直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式已在臨床達(dá)成共識(shí)。常規(guī)開腹TME直腸癌根治術(shù)雖可有效降低局部復(fù)發(fā)率、延長患者的生存時(shí)間，但存在手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、對患者的耐受力要求較高，以及術(shù)后并發(fā)癥較多等問題，不利于預(yù)后[8]。隨著微創(chuàng)理念的推廣及腹腔鏡手術(shù)水平的提升，腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于TME直腸癌根治術(shù)中。

腹腔鏡TME直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、精準(zhǔn)度高、術(shù)后并發(fā)癥少、患者康復(fù)快，以及根治效果與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)葍?yōu)勢。近期數(shù)個(gè)大樣本隨機(jī)對照研究結(jié)果亦對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的效果予以肯定[9]。本研究結(jié)果亦顯示，腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間和術(shù)后第3天的GSH、IGF-1、sIL-2R水平均顯著優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了腹腔鏡直腸癌根治術(shù)除具有創(chuàng)傷小、安全和康復(fù)快的主要優(yōu)勢外，還可有效改善血清GSH、IGF-1以及sIL-2R水平。其主要原因?yàn)椋?1)GSH為機(jī)體抗氧化劑及自由基清除劑，機(jī)體發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)后，氧自由基水平迅速升高，GSH通過巰基與其結(jié)合，從而加速自由基排泄而降低肝臟及消化道受損程度，調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝，保護(hù)機(jī)體免疫功能。常規(guī)開腹直腸癌根治術(shù)因創(chuàng)傷大，易消耗大量GSH；而腹腔鏡手術(shù)對腹腔內(nèi)臟器擾亂小，可有效避免氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少細(xì)胞凋亡，從而緩解患者臨床癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生概率[10]。(2)IGF-1為多肽蛋白物質(zhì)，具有降血糖、降血脂功能；IGF-1也可促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂，加速細(xì)胞繁殖。腹腔鏡直腸癌手術(shù)通過調(diào)節(jié)IGF-1水平，抑制腫瘤細(xì)胞增殖與轉(zhuǎn)移，從而利于促進(jìn)患者恢復(fù)[11]。(3)sIL-2R則可有效反映機(jī)體炎癥水平，腹腔鏡直腸癌手術(shù)因?qū)ρ芗吧窠?jīng)損傷小，可有效降低炎癥反應(yīng)，故術(shù)后恢復(fù)快。(4)腹腔鏡可擴(kuò)大手術(shù)空間，利于直觀檢查腹腔臟器，從而減少漏診及誤診率。腹腔鏡有助于準(zhǔn)確判斷盆筋膜壁層與臟層間隙，清晰辨認(rèn)層面、入路及組織結(jié)構(gòu)，同時(shí)為氣腹建立提供充足空間。進(jìn)而減少術(shù)中輸血量，可促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行[12]。

綜上所述，腹腔鏡TME直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、對血清GSH、IGF-1以及sIL-2R水平的影響小，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，但仍需增加樣本量進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究加以證實(shí)。