彭五一

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院手術(shù)部 鄭州 450014

我國胃癌的發(fā)病率為29.3/10萬，病死率為21.2/10萬，均列第三位[1]。在全球范圍內(nèi)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率亦位居第三[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及開展，腹腔鏡因具有創(chuàng)傷小、安全、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，已廣泛用于胃癌和結(jié)直腸癌根治術(shù)；而且患者術(shù)后的遠(yuǎn)期生存率不低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)[3-4]。由于胃癌和結(jié)直腸癌多為器官儲備功能不足的老年患者，氣腹、手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉仍可引發(fā)患者的全身炎癥反應(yīng)而影響術(shù)后順利恢復(fù)，因此需采取有效的措施予以預(yù)防。本研究將右美托咪定用于全麻下行腹腔鏡胃腸道腫瘤根治術(shù)的老年患者，以評價(jià)右美托咪定對患者手術(shù)前后全身炎癥反應(yīng)的影響，為手術(shù)期間的麻醉用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。選取2018-06—2020-01間在我院行擇期全麻下胃腸道腫瘤根治術(shù)的136例老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡66～84歲，ASAⅡ～Ⅲ，BMI19～25 kg/m2。(2)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有相關(guān)用藥過敏史和放(化)療史。(2)術(shù)前未予輸血，近期未應(yīng)用過鎮(zhèn)痛(鎮(zhèn)靜)劑。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為全麻組(對照組)和右美托咪定復(fù)合全麻組(觀察組)，各68例。

1.2方法入室后面罩吸氧，建立靜脈通道。持續(xù)監(jiān)測患者的心電圖及血壓、心率、血氧飽和度等生命體征。觀察組：麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈輸注右美托咪定(批號：181012BP，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，負(fù)荷量 0.5 μg/kg，隨后泵注至術(shù)畢前15 min，速率為0.5 μg·kg-1·h-1。對照組給予等容量0.9%氯化鈉液。麻醉誘導(dǎo)：靜注咪唑達(dá)倫0.05 mg/kg，依托咪酯0.15～0.3 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg。插入氣管導(dǎo)管，連接邁瑞WATO EX-55型號麻醉機(jī)。行機(jī)控制呼吸。氧濃度100%，氧流量2 L/min，潮氣量6～8 mL/kg，通氣頻率12次/min，呼吸比1∶2，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。麻醉維持：0.8%七氟醚吸入，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、異丙酚3～5 kg-1·h-1，靜脈泵注。順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg間斷靜注。術(shù)中注意保溫和維持患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，BIS值45～55。手術(shù)結(jié)束后接PCIA鎮(zhèn)痛(舒芬太尼100 μg，托烷司瓊10 mg，丙帕他莫4 g。負(fù)荷量2 mL/h，背景劑量100 mL，PCA劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min)，術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛2 d。符合拔管指征后拔除導(dǎo)管，送PACU嚴(yán)密觀察。

1.3觀察指標(biāo)(1)2組患者的基線資料。(2)麻醉誘導(dǎo)開始前(T0)以及手術(shù)開始后30 min(T1)、60 min(T2)、第1天(T3)，采集患者上肢靜脈血，測定血清的白細(xì)胞介素-6(IL-6)、IL-8、IL-10和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、CD11b水平。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)前后的血清細(xì)胞因子水平T0時(shí)點(diǎn)2組的IL-6、IL-8 、IL-10、TNF-α、CRP，和CD11b水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1～3時(shí)點(diǎn)2組的上述指標(biāo)均高于T0時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中觀察組的IL-6、IL-8、TNF-α、CRP，和CD11b水平低于對照組，IL-10水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后的血清細(xì)胞因子水平比較

3 討論

原發(fā)疾病的消耗和并存的多系統(tǒng)內(nèi)科疾病, 加大了接受腹腔鏡胃腸道腫瘤根治術(shù)老年患者的手術(shù)和麻醉管理的難度，亦是對麻醉科和手術(shù)科室廣大醫(yī)生的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此多學(xué)科醫(yī)生共同參與手術(shù)及圍術(shù)期處理已成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)[5]，其中科學(xué)安全的麻醉方法對減輕老年患者的全身炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后順利康復(fù)具有重要意義。

本研究采用的右美托咪定是高選擇性α2受體激動(dòng)劑，亦是目前唯一兼具鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物。其通過激動(dòng)腦干藍(lán)斑區(qū)域中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠及鎮(zhèn)痛作用；亦作用于脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜α2腎上腺素能受體，抑制疼痛信號向腦的傳導(dǎo)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；而且在用藥過程中無呼吸抑制，并能夠確保血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[6-7]。

機(jī)體受到損傷時(shí)可發(fā)生程度不等的全身炎癥反應(yīng)。TNF-α為機(jī)體缺血、創(chuàng)傷后產(chǎn)生的一種細(xì)胞毒性蛋白，具有多種生物學(xué)作用，在手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激狀態(tài)下，可增加巨噬細(xì)胞的活性，促進(jìn)IL-6等炎癥因子的釋放，以調(diào)節(jié)機(jī)體的炎癥反應(yīng)；CRP是受炎癥和IL-6刺激，在肝細(xì)胞內(nèi)合成并分泌的蛋白質(zhì)；IL-8雖然對機(jī)體損傷的敏感性低于IL-6，但有研究證明，其和IL-6、TNF-α、CRP等在血清中的水平均與手術(shù)創(chuàng)傷和全身炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；IL-10則可抑制IL-6、TNF-α的生成。因此，IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、CRP常作為反映全身炎癥反應(yīng)程度的理想指標(biāo)。主要存在于單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞，以及自然殺傷細(xì)胞中的CD11b，是一種β2整合素，當(dāng)受到IL-1、TNF-α等的刺激時(shí)，在細(xì)胞表面呈高表達(dá)。所以，血清CD11b的高表達(dá)可作為中性粒細(xì)胞活化的標(biāo)記[8-10]。

本研究結(jié)果顯示，T1～3時(shí)點(diǎn)2組的IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、CRP，和CD11b水平均高于T0時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中觀察組的IL-6、IL-8、TNF-α、CRP，和CD11b水平低于對照組，IL-10水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明右美托咪定用于老年腹腔鏡胃腸道惡性腫瘤根治術(shù),可有效減輕患者的全身炎癥反應(yīng)，有利于患者術(shù)后順利恢復(fù)。