馬軍華 牛光明

1)河南平輿縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 平輿 463400 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450014

開顱手術(shù)是治療顱腦損傷、顱內(nèi)血腫等疾病的常用手段[1-2]。大骨瓣減壓術(shù)及血腫清除術(shù)可有效降低顱內(nèi)壓而提升患者的存活機會，若術(shù)中未及時修補腦組織腫脹導(dǎo)致的硬腦膜缺損，以及手術(shù)造成的長時間、大范圍顱骨缺損，術(shù)后可發(fā)生腦組織膨出、崁頓、粘連和硬膜下積液等，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體乏力、頭痛、認(rèn)知和語言障礙，以及癲癇和精神異常等一系列臨床癥狀[3]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。故在開顱完成相應(yīng)手術(shù)后，應(yīng)同期應(yīng)用人工硬腦膜對缺損進行修補，有效控制和預(yù)防顱內(nèi)感染、皮下積液、癲癇等并發(fā)癥，以利于術(shù)后早期實施顱骨修補術(shù)，改善患者的預(yù)后[4]。本研究通過回顧性分析我院2018-01—2020-01間開顱術(shù)中因腦組織腫脹導(dǎo)致硬腦膜相對缺損行同期硬腦膜修補的78例患者的臨床資料，探討開顱術(shù)中同期硬腦膜傘狀修補法預(yù)防術(shù)后腦膨出及硬膜下積液的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均因顱腦病變由同一組醫(yī)生實施開顱手術(shù)。(2)相應(yīng)手術(shù)完成后因腦組織腫脹及硬腦膜相對缺損需同期行修補手術(shù)。(3)患者均積極配合治療及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重精神障礙及中途自行退出研究者。(2)臨床資料不全患者。將納入的78例患者按不同修補法分為傘狀修補組和常規(guī)修補組，每組39例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法傘狀修補組實施硬腦膜傘狀修補法：相應(yīng)手術(shù)完成后，應(yīng)用較小面積(4 cm×4cm)的人工硬腦膜對折剪開，再沿對角線剪成四個小直角三角形。將正常硬腦膜與人工硬腦膜行完全對邊嚴(yán)密連續(xù)鎖邊縫合呈星狀嵌入，從而達到呈“傘狀”擴大修補的效果。常規(guī)修補組：應(yīng)用較大面積(≥6 cm×8cm)的人工硬腦膜完全覆蓋在硬腦膜相對缺損區(qū)，行四角固定，部分對邊縫合[5]。

1.3觀察指標(biāo)(1)分別于術(shù)后第1天、3天、7天、14天、28天復(fù)查CT，統(tǒng)計腦膨出程度。(2)術(shù)后硬膜下積液發(fā)生率及發(fā)生時間。(3)依據(jù)健康SF-36量表[6]評估手術(shù)前后的生活質(zhì)量，包括軀體功能、角色功能、社會功能以及認(rèn)知功能等。每項滿分100分，分值越高代表患者生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1腦膨出程度傘狀修補組患者術(shù)后各時間段的腦膨出程度均明顯低于常規(guī)修補組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者腦膨出程度比較

2.2硬膜下積液傘狀修補組患者硬膜下積液的發(fā)生率低于常規(guī)修補組，發(fā)生時間長于常規(guī)修補組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者硬膜下積液發(fā)生率及發(fā)生時間比較

2.3生活質(zhì)量治療前2組患者各項功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后傘狀修補組患者各項功能評分均高于常規(guī)修補組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術(shù)前后生活質(zhì)量評分比較分)

3 討論

硬腦膜屬于腦組織屏障結(jié)構(gòu)中較為重要的一部分，是保護腦組織的重要屏障。有研究指出，重型顱腦損傷及大量腦出血，尤其是出現(xiàn)繼發(fā)性腦疝患者，開顱術(shù)后往往會出現(xiàn)顯著腦水腫，從而導(dǎo)致硬腦膜相對缺損，如若不對硬膜缺損進行修補，不但硬膜缺損處的腦組織可與皮下組織出現(xiàn)粘連，增加二期顱骨修補手術(shù)的難度；而且會出現(xiàn)腦膨出、腦脊液漏、腦積水、癲癇等并發(fā)癥，甚至危及患者生命安全[7-8]。亦有研究結(jié)果顯示，顱腦外科手術(shù)后患者在一定時間內(nèi)仍存在顱內(nèi)壓增高，若在相應(yīng)手術(shù)完成后未及時對缺損的硬腦膜進行嚴(yán)密縫合，加之顱骨缺損，必然會導(dǎo)致腦組織向顱外移位膨出，呈現(xiàn)蕈狀(又稱為腦蕈)而引發(fā)術(shù)后出現(xiàn)一系列臨床癥狀，如肢體乏力、頭痛、認(rèn)知和語言障礙，以及癲癇和精神異常等[3]?；诖耍谙鄳?yīng)手術(shù)完成后需及時對硬腦膜進行嚴(yán)密縫合或修補，恢復(fù)硬腦膜的完整性，便于術(shù)后早期實施顱骨修補術(shù)，以改善患者的預(yù)后[9-11]。

人工硬腦膜屬于支架材料中較為優(yōu)越的一種，因為該膜是從動物組織中提取，生物學(xué)以及結(jié)構(gòu)特性和人體極為相似，經(jīng)過人工處理后與人體組織相容性和支架作用較好，能很好覆蓋患者的大腦皮層，避免腦組織和皮下組織粘連，對腦組織起到支撐保護作用，因此廣泛用于硬腦膜的修復(fù)。硬腦膜常規(guī)修補術(shù)雖然效果肯定，但腦組織腫脹后的生理順應(yīng)性無法有效恢復(fù)，腦膨出等風(fēng)險高[1]。本研究中我們應(yīng)用硬腦膜傘狀修補法對因為顱腦術(shù)后腦腫脹導(dǎo)致硬腦膜相對缺損患者實施修補，與常規(guī)修補法比較其主要優(yōu)勢有：(1)明顯降低了顱腦術(shù)后腦膨出程度及硬膜下積液的發(fā)生率，并顯著提升了患者的生活質(zhì)量。(2)在顱腦術(shù)后腦水腫期能夠很好適應(yīng)腫脹腦組織的生理順應(yīng)性(本研究特指硬腦膜傘狀修補后呈穹隆狀，與球形的大腦皮層相適應(yīng))，起到預(yù)防腦組織過度膨出嵌頓及良好減壓等效果。(3)提高了人工硬腦膜的有效利用率，從而減輕了顱內(nèi)硬腦膜的異物量與患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。(4)操作相對簡單，尤其適合在基層醫(yī)院廣泛開展。

綜上所述，對開顱術(shù)中因腦組織腫脹導(dǎo)致硬腦膜相對缺損患者，相應(yīng)手術(shù)完成后，同期實施硬腦膜傘狀修補術(shù)，可有效預(yù)防術(shù)后腦膨出及硬膜下積液，術(shù)后生活質(zhì)量高，療效滿意。由于本研究樣本量較少，且為回顧性研究；隨訪時間、地域及試驗設(shè)計等存在較多局限性和偏差性；影響研究結(jié)果的混雜性因素亦未完全剔除。其確切效果仍待多中心、大樣本及臨床隨機對照研究進一步證實。