呂凈上 付秀虹 王慧芬 李素紅 李麗紅 李錦巍

河南漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院(漯河市中心醫(yī)院)婦產(chǎn)科 漯河 462000

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是由多種因素導(dǎo)致的盆底肌肉和纖維結(jié)締組織等盆底支持組織薄弱而造成的盆腔器官下降，進(jìn)而引發(fā)器官位置下移及盆底功能障礙，以及陰道口組織物脫出。中盆腔缺陷導(dǎo)致的POP是常見的一種類型，常伴有排尿、排便和性功能障礙，不同程度影響患者的健康和生存質(zhì)量[1]。腹腔鏡手術(shù)是首選的治療手段，近年開展的腹腔鏡髂恥韌帶固定術(shù)因具有操作簡(jiǎn)單、對(duì)腸道干擾小，以及輸尿管、血管、神經(jīng)等并發(fā)癥發(fā)生率低和術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，已成為一種前景良好的治療方式[2]。本研究通過對(duì)51例行腹腔鏡手術(shù)的中盆腔器官脫垂患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)治療中盆腔器官脫垂的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016-07—2019-10間我院行腹腔鏡手術(shù)治療的51例中盆腔器官脫垂患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 子宮脫垂和(或)陰道穹窿脫垂為主的POP-Q Ⅲ期及以上的患者或有癥狀的子宮脫垂和(或)陰道穹窿脫垂為主的POP-Q Ⅱ度及以上者。(2) 伴或不伴陰道前后壁脫垂，前后壁脫垂(POP-Q Ⅲ期，如有修補(bǔ)，是以傳統(tǒng)方式進(jìn)行修補(bǔ))。(3)同時(shí)切除子宮，年齡50～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)過敏體質(zhì)。(2)患有糖尿病或全身結(jié)締組織病。(3)有影響手術(shù)安全的重要臟器疾病或凝血功能障礙。(4)有泌尿系統(tǒng)或盆腔器官惡性腫瘤。(5)有陰道炎等生殖道急性感染。根據(jù)不同術(shù)式分為腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)組(A組，28例)和腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)組(B組，23例)。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2治療方法[3-5]術(shù)前陰道黏膜薄或?qū)m頸有潰瘍者局部涂抹雌激素軟膏10～20 d直至好轉(zhuǎn)。陰道分泌物檢查清潔度為I～Ⅱ度，常規(guī)陰道及腸道準(zhǔn)備。術(shù)前30～60 min預(yù)防性抗生素靜滴一次。全麻，患者取截石位，留置舉宮杯，常規(guī)建立氣腹。A組行腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)(LSC)：超聲刀暴露骶岬右前方區(qū)域及骶岬前縱韌帶無(wú)血管區(qū)。沿右側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)循右宮骶韌帶打開側(cè)腹膜至陰道穹窿，下推膀胱至宮頸外口2.5 cm、寬3～4 cm，分離陰道直腸間隙長(zhǎng)2.5 cm、寬3～4 cm。常規(guī)切除子宮(伴有陰道前后壁脫垂Ⅲ期脫垂者給予傳統(tǒng)修補(bǔ))。將裁剪的兩片聚丙烯網(wǎng)片(GYNEMESH10 cm×15 cm，ETHICON，強(qiáng)生，美國(guó))一端分別縫合固定于陰道前后壁，網(wǎng)片翻入盆腔，可吸收線縫合陰道殘端，調(diào)整陰道頂端位置為-8 cm。無(wú)張力下將網(wǎng)片另一端縫合固定于骶岬前縱韌帶無(wú)血管區(qū)2針，可吸收線縫合腹膜覆蓋網(wǎng)片。陰道放置碘仿紗布卷壓迫。術(shù)后常規(guī)留置尿管3 d。術(shù)后48 h取出陰道紗布卷，陰道壁間斷涂抹雌激素。禁止同房3個(gè)月，避免進(jìn)行長(zhǎng)期增加腹壓的動(dòng)作。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及以后每12個(gè)月復(fù)查一次。B組行腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術(shù)：沿右側(cè)子宮圓韌帶前側(cè)向右骨盆壁切開闊韌帶前葉至貼近子宮圓韌帶出盆腔處，暴露髂外靜脈內(nèi)側(cè)靠近髂腰肌插入處的髂恥韌帶約4 cm×2 cm大小區(qū)域(圖1方框區(qū)域)。同法暴露左側(cè)髂恥韌帶區(qū)域。常規(guī)切除子宮(期間下推膀胱及直腸至宮頸外口下2.5 cm，伴有陰道前后壁脫垂Ⅲ期脫垂者給予傳統(tǒng)修補(bǔ))，可吸收線縫合陰道殘端。將聚偏二氟乙烯骨盆底重建修補(bǔ)網(wǎng)片(PVDF 18 cm×4 cm，F(xiàn)EG公司，德國(guó))中央縫合固定于陰道殘端前后壁上，調(diào)整網(wǎng)片至維持陰道頂端位置為-8 cm，且懸吊網(wǎng)片處于無(wú)張力狀態(tài)。避開髂外血管和閉孔神經(jīng)，將網(wǎng)片兩端分別以不吸收線固定于兩側(cè)髂恥韌帶上，每側(cè)縫合2針(圖2)?？晌站€縫合腹膜覆蓋網(wǎng)片(圖3)，陰道放置碘仿紗布卷壓迫，術(shù)后處理同A組。

圖1 髂恥韌帶縫合區(qū)域

圖2 網(wǎng)片固定于左髂恥韌帶

圖3 縫合腹膜覆蓋網(wǎng)片

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量，以及術(shù)后留置尿管時(shí)間和住院時(shí)間。術(shù)后3個(gè)月測(cè)量陰道長(zhǎng)度(自然狀態(tài)下陰道頂端到處女膜緣距離)。(2)術(shù)中并發(fā)癥(腸管、膀胱及閉孔神經(jīng)等嚴(yán)重?fù)p傷，以及骶岬前區(qū)出血、盆腔血腫、感染等)。(3)術(shù)后隨訪18～42個(gè)月期間的并發(fā)癥(盆腔痛、腰骶部疼痛、尿潴留、網(wǎng)片暴露)和復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。均數(shù)以95%置信區(qū)間表示；計(jì)量資料方差齊行t檢驗(yàn)，方差不齊行t'檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)2組患者手術(shù)均順利完成。(1)A組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后住院時(shí)間均長(zhǎng)(多)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月陰道長(zhǎng)度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

2.2術(shù)中并發(fā)癥2組術(shù)中均未發(fā)生腸管、膀胱及閉孔神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷，以及盆腔血腫、感染等并發(fā)癥。A組1例術(shù)中骶岬前區(qū)出血(約1 000 mL)。2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)術(shù)后隨訪18～42.5個(gè)月，平均30.6個(gè)月。A組盆腔痛1例，理療4個(gè)月好轉(zhuǎn)。腰骶部疼痛1例，理療效果不滿意。尿潴留3例，分別多留置尿管4 d、7 d。網(wǎng)片暴露于陰道殘端外1例，給予剪除暴露部分，局部涂抹雌三醇軟膏治療后好轉(zhuǎn)。并發(fā)癥發(fā)生率為21.43%(6/28)。B組術(shù)后僅出現(xiàn)尿潴留1例，留置尿管7 d后拔除，并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%(1/23),2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪期間復(fù)發(fā)1例(POP Ⅱ期患者)，B組無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

POP發(fā)生的主要原因是盆底的支撐組織結(jié)構(gòu)薄弱松弛和功能缺陷而造成了子宮、膀胱、直腸及陰道壁等器官脫垂。根據(jù)垂直盆腔方向的腔室理論將其分為前盆腔、中盆腔、后盆腔器官脫垂。中盆腔位于盆腔中部和陰道頂端，是腹盆腔內(nèi)壓力最高水平位置的直接承受點(diǎn)，導(dǎo)致子宮和陰道頂端脫垂?？蓡为?dú)存在，也可合并其他盆腔器官脫垂，修復(fù)比較困難。LSC術(shù)曾為治療POP的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，但手術(shù)操作較為困難，可增加損傷血管、輸尿管、直腸等器官的風(fēng)險(xiǎn)；還可能發(fā)生骶前血管破裂而危及患者生命；術(shù)后也可因術(shù)中植入的網(wǎng)片使骨盆空間狹小、出口阻塞、粘連或腹下神經(jīng)損傷導(dǎo)致排便障礙和壓力性尿失禁，對(duì)于肥胖者，這些并發(fā)癥發(fā)生率更高[6-8]。自從2007年Banerjee等[9]采用腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)治療中盆腔器官脫垂以來(lái)，許多學(xué)者經(jīng)過實(shí)踐認(rèn)為該術(shù)式可作首選的治療手段[10-12]。其手術(shù)指征與LSC術(shù)相似[13]：(1)有癥狀的中盆腔器官脫垂POP-Q Ⅱ度及以上者。(2)POP術(shù)后頂端復(fù)發(fā)的POP-QⅡ度以上者。(3)中盆腔缺陷為主的POP-QⅢ度及以上初治者。(4)肥胖或粘連等導(dǎo)致前縱韌帶暴露困難或骨盆空間狹小、操作難度增大者[14]。除了患者病情影響手術(shù)或患有惡性腫瘤外，無(wú)明確手術(shù)禁忌證。術(shù)中需要明確髂恥韌帶具體固定點(diǎn)的定位，有報(bào)道認(rèn)為恥骨梳韌帶在髂恥弓走行的內(nèi)側(cè)部分是髂恥韌帶[15]，此韌帶強(qiáng)韌，其外側(cè)部分平第二骶椎水平的區(qū)域是合適的固定點(diǎn)[16-18]。

LSC術(shù)與腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術(shù)的最大區(qū)別是網(wǎng)片懸吊固定位置的不同，因而手術(shù)步驟和效果亦不相同。LSC術(shù)的固定點(diǎn)在骶正中血管右側(cè)骶岬上1.5 cm至骶岬下1 cm區(qū)域的前縱韌帶上[19]，需辨認(rèn)右側(cè)輸尿管、腸管，并游離出骶岬右前方及右下方，手術(shù)操作較難，還需防止損傷右髂總動(dòng)脈和左側(cè)髂總靜脈。如固定位置偏高，會(huì)使陰道軸線向右前偏斜；如果偏低，則縫合困難且容易損傷骶前血管造成大量出血，甚至手術(shù)失敗。另外，部分患者會(huì)因?yàn)榫W(wǎng)片張力較大而出現(xiàn)術(shù)后腰部及骶部區(qū)域疼痛。因?yàn)榻馄饰恢玫年P(guān)系，縫合腹膜覆蓋網(wǎng)盤也比較困難，如果肥胖患者，或后腹膜及盆腔有粘連，則因?yàn)楸┞恩厩皡^(qū)域、分離腸粘連、縫合固定點(diǎn)及縫合腹膜等操作而增加手術(shù)時(shí)間。腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術(shù)基本不涉及后盆腔臟器和腹膜后組織，也就避免了LSC手術(shù)造成骨盆空間狹小及出現(xiàn)腹下神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)[20]。只需沿子宮圓韌帶前側(cè)打開闊韌帶前層至近圓韌帶出盆腔處，向深處鈍性分離即可暴露恥骨梳韌帶在髂恥弓走行的內(nèi)側(cè)部分的髂恥韌帶。避開副閉孔血管將網(wǎng)片用不吸收線縫合2針即可。如副閉孔血管損傷，可雙極電凝。此處韌帶視野良好，縫合更加順暢安全，手術(shù)時(shí)間短、出血少且易控，尤其適用于肥胖者和盆腔、后腹膜有明顯粘連的患者。本研究中LSC術(shù)有1例損傷骶前血管，出血量較多。另外，LSC是偏向一側(cè)固定，而后者是雙側(cè)對(duì)稱且于骶2水平固定，更好保持了陰道的原軸線方向，在維持陰道長(zhǎng)度上也效果相當(dāng)。

腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術(shù)和LSC術(shù)后留置尿管時(shí)間、陰道紗布填塞時(shí)間，以及術(shù)后處理方法均無(wú)差異，但LSC手術(shù)需要將網(wǎng)片于直腸右側(cè)固定于骶骨前縱韌帶上，因此會(huì)牽拉前縱韌帶而導(dǎo)致腸壁水腫、粘連及腸管蠕動(dòng)差等，這些因素共同作用可引起排便障礙及慢性盆腔疼痛、腰痛，也就延長(zhǎng)了術(shù)后住院時(shí)間。本研究中，LSC組出現(xiàn)2例術(shù)后腰骶部或盆腔疼痛，降低了患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了住院時(shí)間。

綜上所述，腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)治療中盆腔器官脫垂，安全、快捷、簡(jiǎn)單、網(wǎng)片固定牢靠、并發(fā)癥少，而且對(duì)輸尿管、腸管和盆腔的結(jié)構(gòu)性和容積性均無(wú)明顯影響，效果肯定[21]。但其能否成為中盆腔器官脫垂的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式尚需進(jìn)一步研究。

本研究為回顧性分析，未納入保留子宮的病例，樣本量較少，又缺乏盆低功能障礙性疾病癥狀問卷-20、盆底功能影響問卷簡(jiǎn)表、盆腔器官脫垂/尿失禁性生活質(zhì)量問卷-12調(diào)查，也未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪。療效還需大樣本前瞻性研究并長(zhǎng)期隨訪予以證實(shí)。