劉翔 李想 張兆宏 黃晶晶 張楠

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外二區(qū) 鄭州 450014

胃癌是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)其發(fā)病率居惡性腫瘤的第2位，在全球位列第5[1]。胃癌總體生存率不高，預(yù)后較差，手術(shù)是胃癌患者獲得根治的唯一手段[2]。圍手術(shù)期管理質(zhì)量的高低決定胃癌手術(shù)的成功與否。近年來(lái)，胃癌的圍手術(shù)期管理理念不斷更新，其中加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet[3]提出并應(yīng)用于臨床，其核心理念是優(yōu)化圍手術(shù)期管理，采用各種有效措施減輕患者的創(chuàng)傷和應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后速康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和住院費(fèi)用[4]。目前如何在胃癌根治術(shù)圍術(shù)期運(yùn)用ERAS還需不斷進(jìn)行探索[5]。基于此，我院開(kāi)展了本項(xiàng)小樣本前瞻性研究，以探討中西醫(yī)結(jié)合ERAS應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍術(shù)期的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批。納入2016-02—2019-12間我院普外二區(qū)行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胃鏡及病理確診為胃癌。(2)術(shù)前腫瘤TNM分期I～Ⅲ期，可行根治性切除的擇期手術(shù)。(3)年齡 18～80周歲。(4)無(wú)心、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病。(5)無(wú)嚴(yán)重精神疾病。(6)患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不愿意參加本研究或不配合治療者。(2)既往有腹部手術(shù)史者。(3)有嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受全麻及手術(shù)者。(4)腫瘤穿孔或梗阻需急診手術(shù)者。(5)行新輔助放化療及其他治療者。根據(jù)圍術(shù)期處理方法分為中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)治療組(觀察組)和加速康復(fù)外科組(ERAS)。

1.2治療方法

1.2.1 ERAS組 (1)術(shù)前進(jìn)行心理疏導(dǎo)，詳細(xì)介紹疾病的起因、發(fā)展和預(yù)后；詳盡告知病情(在允許范圍內(nèi))以及可能采取的手術(shù)和麻醉方式。(2)術(shù)前3天無(wú)渣半流質(zhì)，術(shù)前1天流質(zhì)飲食。(3)不常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。(4)術(shù)前晚10：00口服1 000 mL碳水化合物，術(shù)前6 h禁食，4 h禁水。(5)術(shù)前30 min靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗生素。(6)行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù), 2組均由同一組醫(yī)生施術(shù)。(7)放置胃管，通氣后拔除。不常規(guī)留置導(dǎo)尿管，需留置導(dǎo)尿管者若無(wú)尿潴留，術(shù)后48 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管。(8)重視術(shù)中保溫，腹腔沖洗液及輸液均加溫，控制患者體溫在36.2℃～36.6℃。(9)術(shù)后控制補(bǔ)液量，視病情抗感染 3～6 d。(10)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，減少阿片類鎮(zhèn)痛劑的使用。(11)術(shù)后定時(shí)翻身拍背排痰，每小時(shí)活動(dòng)雙下肢，并盡早下床活動(dòng)。(12)胃腸功能恢復(fù)，盡早經(jīng)口進(jìn)食。

1.2.2 觀察組 在ERAS組基礎(chǔ)上聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合治療。(1)術(shù)后12 h始行中藥封包治療：中藥組方(吳茱萸100 g，大青鹽500 g)熱敷腹部中脘穴位區(qū)域，20 min/次，2次/d，直至患者肛門排氣。吳茱萸氣味俱厚，局部用藥，通過(guò)穴位疏通臟腑經(jīng)脈，暖腎溫脾，下氣降逆，可疏導(dǎo)腸腑氣機(jī)，從而達(dá)到促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加快胃腸功能恢復(fù)的目的。(2)術(shù)后24 h行中藥直腸滴入治療：根據(jù)患者證候，由本研究組中醫(yī)師辨證論治，自擬中藥方 (芒硝14 g，生大黃9 g，厚樸13 g，柴胡7 g，半夏7 g，枳實(shí)7 g，芍藥12 g，大棗6顆，生姜 2片，根據(jù)患者證候作適當(dāng)加減)由本院煎藥房制成藥液直腸滴入，100 mL/劑，1劑/d(以患者耐受為度，必要時(shí)作適當(dāng)減量)，直至患者肛門排氣為止。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門首次排氣和排便時(shí)間、胃管拔除時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、吻合口漏、胃癱、肺部感染)。(3)住院時(shí)間及費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1基線資料共納入患者60例，2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2術(shù)后恢復(fù)情況及住院費(fèi)用觀察組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門首次排氣和排便時(shí)間、胃管拔除時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間均短于ERAS組，住院費(fèi)用低于ERAS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況及住院費(fèi)用比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥2組均未發(fā)生吻合口漏。觀察組發(fā)生切口感染1例、胃癱1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%(2/30)；ERAS組發(fā)生肺部感染1例、切口感染1例、胃癱1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%(3/30)。2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.221，P>0.05)。

3 討論

3.1 ERAS在外科的運(yùn)用1997年，Kehlet教授首次提出ERAS的概念，2007年，黎介壽院士首次將ERAS理念引進(jìn)中國(guó)[4]。目前，ERAS已在國(guó)內(nèi)外諸多外科領(lǐng)域內(nèi)進(jìn)行研究和推廣。臨床研究表明，ERAS以患者為中心，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、理療等諸多學(xué)科的參與，完成手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后諸多流程的優(yōu)化，可以減緩?fù)饪茟?yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥和治療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，并且提高了患者的滿意度。十余年來(lái)，ERAS理念雖然在各個(gè)外科專業(yè)中得到迅速發(fā)展與推廣，但各級(jí)醫(yī)院在實(shí)施ERAS過(guò)程中仍存在較多困難，其原因較為復(fù)雜，各種實(shí)施方案也尚未規(guī)范化。結(jié)直腸外科應(yīng)用ERAS理念已經(jīng)比較成熟，胃癌根治術(shù)應(yīng)用ERAS仍有較大爭(zhēng)議。江志偉團(tuán)隊(duì)[6]系統(tǒng)評(píng)價(jià)胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS的安全性及有效性，顯示胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS，可減緩患者的生理和心理應(yīng)激，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，利于達(dá)到快速康復(fù)的目的。

隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合ERAS成為微創(chuàng)外科領(lǐng)域重要的推動(dòng)力量，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)也貼近ERAS的理念。有報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用ERAS，可降低手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者免疫功能的影響更小，在術(shù)后機(jī)體恢復(fù)方面有明顯優(yōu)越性[7-9]。但腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用ERAS尚無(wú)統(tǒng)一的方案，加之多學(xué)科協(xié)助不充分等，給臨床推廣造成一定困難。因此，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用ERAS也需要不斷的探索和創(chuàng)新才能取得進(jìn)步和突破。

3.2中西醫(yī)ERAS的優(yōu)勢(shì)胃腸手術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、麻醉、術(shù)后疼痛、炎癥等多種因素影響導(dǎo)致術(shù)后胃腸功能紊亂，從而出現(xiàn)腹脹、腹痛、延遲排氣和排便等，影響患者術(shù)后快速康復(fù)。如何早期恢復(fù)胃腸功能成為術(shù)后快速康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后瘀血阻滯腸腑，腑氣不通，濁陰不降，脾胃升降失司[10]，可導(dǎo)致一系列胃腸功能紊亂癥狀。故理氣通腑瀉濁成為基本的治則[11]。吳健瑜等[12]研究表明，中西醫(yī)聯(lián)合ERAS能有效促進(jìn)胃癌術(shù)后患者功能恢復(fù)，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率，提高社會(huì)資源利用率。張希華等[13]應(yīng)用中藥熱敷臍部及中藥保留灌腸聯(lián)合西醫(yī)對(duì)癥治療，可有效縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間。祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)”理念與ERAS一脈相承，受此啟發(fā)，我們應(yīng)用中藥封包熱敷腹部中脘穴位區(qū)域，發(fā)揮了中藥作用和穴位刺激作用。吳茱萸具有溫中、止痛、理氣、燥濕的功效，其氣味俱厚，性溫味苦屬熱。局部用藥，通過(guò)穴位疏通臟腑經(jīng)絡(luò)，暖腎溫脾，下氣降逆，可以疏導(dǎo)腸腑氣機(jī)，達(dá)到促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加快胃腸功能恢復(fù)的目的[14]。中脘穴位區(qū)域與人體十二經(jīng)脈相連，五臟六腑相通，利用中藥封包熱敷可激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣、疏通氣血、調(diào)理臟腑。大承氣湯中生大黃泄熱破瘀通腑，芒硝軟堅(jiān)潤(rùn)燥，枳實(shí)消痞散結(jié)，厚樸寬中理氣，如此清升而濁降，瘀滯自除。直腸滴入有利于腹腔內(nèi)炎癥的消退和滲出液的吸收，可加快胃腸蠕動(dòng)和體內(nèi)各種毒物的排泄，減輕內(nèi)毒素所致腸黏膜屏障的損傷和破壞，促使腸壁水腫逐漸減輕，改善腸道血運(yùn)循環(huán)，利于腸功能恢復(fù)[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)效果優(yōu)于ERAS組，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間明顯提前，住院天數(shù)均縮短，住院費(fèi)用明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而且切口感染、吻合口漏、胃癱、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合ERAS應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)，能縮短術(shù)后住院時(shí)間，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于加速患者的康復(fù)，是安全有效的治療措施，有臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。