王松茂 侯秀偉 胡軍華 徐永輝 裴勇 高利峰 吳廣良

河南漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院 漯河 462300

骨質(zhì)疏松癥是中老年人群中高發(fā)疾病，隨著人口老齡化程度加快，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折( OVCF)的發(fā)病率進(jìn)一步升高；輕微脊柱外傷甚至無(wú)明顯外傷即可造成脊柱的隱匿性損傷。初期無(wú)明顯臨床癥狀，數(shù)周至數(shù)年后出現(xiàn)逐漸加重的背部疼痛，甚至進(jìn)展性脊柱后凸畸形和脊髓受壓導(dǎo)致癱瘓的可能，即Kummell病。該病最早由德國(guó)醫(yī)生kummell于1895年首次報(bào)道，又稱為創(chuàng)傷性遲發(fā)型椎體骨壞死，其本質(zhì)是創(chuàng)傷后骨壞死造成的遲發(fā)性椎體塌陷[1]，是一種特殊類型的OVCF。臨床上對(duì)癥狀嚴(yán)重的患者，多主張采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)[2]，以達(dá)到迅速緩解疼痛，獲得骨折椎體的即刻穩(wěn)定的目的。但由于kummell病往往合并椎體裂隙，在注入骨水泥過(guò)程中容易出現(xiàn)骨水泥滲漏，而且骨水泥往往呈團(tuán)塊狀分布于椎體裂隙內(nèi)，與周圍骨小梁結(jié)合不夠緊密，在遠(yuǎn)期隨訪中常常出現(xiàn)骨水泥松動(dòng)、移位現(xiàn)象[3-4]。2015-11—2019-02間，我科采用PKP經(jīng)椎弓根三柱強(qiáng)化治療47例無(wú)神經(jīng)癥狀kummell病患者，效果滿意，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料抽取我院2015-11—2019-02間47例患者納入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明顯腰背痛病史。(2)影像學(xué)顯示典型的椎體內(nèi)真空裂隙征，椎體后壁完整。(3)年齡>55歲，有骨質(zhì)疏松，骨密度T值≤-2.5，適合行PKP手術(shù)。(4)無(wú)明顯神經(jīng)及脊髓損傷表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并神經(jīng)損傷癥狀。(2)惡性腫瘤、感染、代謝性骨病等導(dǎo)致的椎體壓縮骨折。(3)椎體壓縮嚴(yán)重?zé)o法穿刺者。男21例，女26例；年齡57～92歲。T104例，T119例，T1212例，L111例，L28例，L32例，L41例。腰背部疼痛至手術(shù)時(shí)間均超過(guò)1個(gè)月。無(wú)明顯外傷史19例，有輕微扭傷或跌倒史28例。

1.2手術(shù)方法患者取俯臥位，胸部及髂部墊一軟枕，胸腹部懸空行體位復(fù)位。常規(guī)消毒、鋪巾，采用雙人雙側(cè)椎弓根同時(shí)穿刺。根據(jù)術(shù)前 C 型臂 X線機(jī)定位傷椎和雙側(cè)椎弓根，局部浸潤(rùn)麻醉，將雙側(cè)穿刺針刺入椎體。C 型臂 X線機(jī)透視下確保穿刺針經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體后1/4。插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針用骨鉆擴(kuò)張通道后，經(jīng)工作套管置入球囊至椎體合適位置。球囊擴(kuò)張后在透視下將拉絲期骨水泥經(jīng)雙側(cè)注入椎體。在骨水泥注入后期，約剩余0.3 mL時(shí)，透視下一邊向后拔出穿刺針一邊推注骨水泥，穿刺針拔出椎弓根后時(shí)恰好將骨水泥完全注入，骨水泥在椎弓根內(nèi)呈拖尾狀，將椎體前柱的骨水泥與中后柱連接在一起，形成三柱強(qiáng)化。術(shù)后密切觀察生命體征，術(shù)后次日硬腰圍保護(hù)下適度下床活動(dòng)，常規(guī)復(fù)查X線片。2～5 d出院。術(shù)后佩戴胸腰支具3個(gè)月，并常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間和骨水泥滲漏情況。(2)術(shù)前、術(shù)后第1天、3個(gè)月、6個(gè)月采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估腰背疼痛程度。以O(shè)swestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分評(píng)估患者生活質(zhì)量改善效果。應(yīng)用X線測(cè)量傷椎椎體高度和Cobb角。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析，進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間30～70 min。3例出現(xiàn)無(wú)癥狀的骨水泥滲漏，2例為椎體前緣滲漏，1例向上位椎間隙滲漏。47例患者均獲6個(gè)月隨訪，其間各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、傷椎椎體高度、Cobb角等指標(biāo)，均顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后各時(shí)點(diǎn)VAS、ODI評(píng)分及傷椎椎體高度、Cobb比較

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，OVCF的患者逐年增多，kummell病的患者也隨之增多。其發(fā)生機(jī)制多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是椎體內(nèi)缺血性骨壞死引起，繼而引起脊柱局部不穩(wěn)，頑固性的腰背部疼痛。影像學(xué)可見(jiàn)特征性的椎體內(nèi)真空裂隙征(IVC)，部分患者動(dòng)力位X線可見(jiàn)裂隙的動(dòng)態(tài)改變，提示椎體不穩(wěn)。Kummel病保守治療效果不佳，且需局部制動(dòng)和長(zhǎng)期臥床，并發(fā)癥較多[5]。早期手術(shù)干預(yù)可增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性、改善臨床癥狀、阻止疾病發(fā)展導(dǎo)致椎體進(jìn)一步塌陷，以及后凸畸形引發(fā)的下肢神經(jīng)癥狀，從而避免后期截骨矯形的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)不伴有神經(jīng)癥狀kummell病的患者，有學(xué)者主張行微創(chuàng)或開(kāi)放內(nèi)固定手術(shù)[6-7]。開(kāi)放內(nèi)固定手術(shù)效果確切，但患者往往合并有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松及內(nèi)科疾病，故存在內(nèi)固定松動(dòng)手術(shù)失敗、麻醉意外等風(fēng)險(xiǎn)。目前多數(shù)臨床研究均認(rèn)為PKP是治療無(wú)神經(jīng)癥狀kummell病較好的方法，其在局麻下操作，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大降低；術(shù)中利用球囊行后凸成形能恢復(fù)椎體高度，讓骨水泥更好地填充椎體裂隙，降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)[8]?？煽焖倬徑馓弁?，短期效果顯著。但有研究的遠(yuǎn)期隨訪中出現(xiàn)了椎體塌陷、骨水泥移位、椎體后凸角度增大等情況，部分患者再次出現(xiàn)腰背部疼痛等癥狀[9]。有研究認(rèn)為是由于椎體強(qiáng)化時(shí)注入的骨水泥量不足引起。骨水泥不能完全填充骨水泥裂隙中，不能維持椎體的穩(wěn)定性[10]。也有學(xué)者認(rèn)為kummell病椎體內(nèi)骨水泥無(wú)法吸收，局部出現(xiàn)異物反應(yīng)，周圍炎性纖維結(jié)蹄組織包裹骨水泥后，引起骨水泥移動(dòng)、椎體內(nèi)不穩(wěn)定。椎體內(nèi)骨水泥的刺激引起局部癥狀的復(fù)發(fā)，產(chǎn)生疼痛。局部的不穩(wěn)定又影響周圍骨愈合[11-13]。有學(xué)者提出，胸腰段的椎體骨折，局部應(yīng)力相對(duì)集中，骨折愈合前局部制動(dòng)不足等是骨折不愈合及遠(yuǎn)期效果不佳的主要原因[14]。本組結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。kummell病多發(fā)于活動(dòng)度大且應(yīng)力較為集中的胸腰交界段，椎體高度丟失后脊柱重心前移，椎體局部產(chǎn)生異?；顒?dòng)，應(yīng)力增加，導(dǎo)致骨折不愈合，最終導(dǎo)致骨水泥移位發(fā)生。

我們采用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張，在恢復(fù)椎體高度、減小后凸畸形的同時(shí)，增加骨水泥的注入量。在骨水泥拉絲期即開(kāi)始少量注射，待骨水泥進(jìn)入面團(tuán)期進(jìn)行二次注射。一方面可使骨水泥在拉絲期與周圍骨小梁更好結(jié)合，形成錨定效應(yīng)，使早期穩(wěn)定性更好；另一方面待骨水泥稍硬化后形成圍墻效應(yīng)，在二次注射骨水泥時(shí)能夠更多地填充椎體裂隙，同時(shí)避免更多的骨水泥滲漏。在骨水泥注入的后期，預(yù)留少量骨水泥，邊推注邊退出通道，將少量骨水泥注入椎弓根內(nèi)，并與椎體內(nèi)骨水泥相連，進(jìn)一步錨定骨水泥于椎體內(nèi)，形成三柱強(qiáng)化效應(yīng)，進(jìn)一步增加骨水泥的穩(wěn)定性。此操作過(guò)程中，首先要嚴(yán)格椎弓根穿刺，為骨水泥椎弓根強(qiáng)化做準(zhǔn)備；在骨水泥注入后期預(yù)留骨水泥的量盡可能少，以避免骨水泥滲漏壓迫神經(jīng)或遺留軟組織內(nèi)。很多研究都表明，所有椎體骨折最終都要依靠骨質(zhì)的愈合或椎體間的融合，本研究同樣支持這樣的觀點(diǎn)。骨折的愈合需要穩(wěn)定的成骨環(huán)境，因此早期的穩(wěn)定及長(zhǎng)期的抗骨質(zhì)疏松治療依然是該病治療的關(guān)鍵。

綜上，對(duì)無(wú)神經(jīng)癥狀的kummell病患者進(jìn)行球囊擴(kuò)張椎體成形三柱強(qiáng)化治療，效果滿意，能有效改善患者的臨床癥狀、恢復(fù)椎體高度，提高患者滿意度，是一種安全有效的治療方法。但本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間短，存在一定局限性，尚需要多中心、大樣本、長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)予以支持。