□楊 健 賈 林

突發(fā)性公共衛(wèi)生事件具有難以預(yù)料、危害性較大、決策時(shí)效有限等特征，其對(duì)我國(guó)的社會(huì)保障體系沖擊極大，特別是使醫(yī)保體系面臨更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。為了應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，醫(yī)保機(jī)構(gòu)、國(guó)家有關(guān)部門(mén)以及各級(jí)醫(yī)療保障系統(tǒng)通過(guò)減輕居民救治費(fèi)用、支持先救治病患后支付費(fèi)用、設(shè)立應(yīng)急保障措施等方式為病患群眾織就了一張健康安全網(wǎng)，從而將其負(fù)面影響降到最小，體現(xiàn)了我國(guó)醫(yī)療保障制度應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的強(qiáng)大保障功能，但在這一過(guò)程中也暴露出來(lái)當(dāng)前醫(yī)保制度的一些短板和不足之處。因此，如何將突發(fā)公共衛(wèi)生事件的危機(jī)積極轉(zhuǎn)化為日后完善我國(guó)醫(yī)保制度體系和強(qiáng)化其應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件保障功能的契機(jī)非常值得深入思考。

一、突發(fā)公共衛(wèi)生事件下我國(guó)醫(yī)保制度存在的不足

1.醫(yī)保制度與公共衛(wèi)生制度的責(zé)任邊界不清。在應(yīng)對(duì)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件過(guò)程中，醫(yī)保機(jī)構(gòu)主動(dòng)提供保障，為醫(yī)療受助者免除了后顧之憂。但在本質(zhì)上，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循的是權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等原則，也就是參保人繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，才能享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。而公共衛(wèi)生制度則是由疾病預(yù)防控制與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向全體居民免費(fèi)提供相應(yīng)服務(wù)，兩者之間的覆蓋面存在差異，但由于醫(yī)保制度與公共衛(wèi)生制度之間的責(zé)任邊界不清，造成實(shí)踐中部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生了誤解。有的甚至認(rèn)為，只要是關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的支出就應(yīng)該由醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)。比如，需要醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助就找醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)，防疫用品費(fèi)用支出也應(yīng)由醫(yī)保結(jié)算負(fù)責(zé)，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至去找醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)患者隔離治療期間的伙食費(fèi)?？梢哉f(shuō)，這種本應(yīng)該由公共衛(wèi)生承擔(dān)的費(fèi)用被強(qiáng)加給了醫(yī)保部門(mén)，客觀上為醫(yī)?；鸾Y(jié)算帶來(lái)了巨大的壓力。

2.財(cái)政補(bǔ)貼滯后增大醫(yī)?；鹬Ц秹毫?。醫(yī)?；鹬饕獊?lái)源于各級(jí)政府的財(cái)政補(bǔ)貼、單位以及參保者個(gè)人繳費(fèi)。然而面對(duì)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件，已出臺(tái)的相應(yīng)財(cái)政補(bǔ)助政策顯得相對(duì)滯后，相關(guān)政策文件也比較模糊，并沒(méi)有明確規(guī)定具體的中央對(duì)地方財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。而在實(shí)踐中，由于各地具體情況不一，再加上現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度大多停留在市縣級(jí)統(tǒng)籌層次上，造成部分地區(qū)醫(yī)保基金支出壓力較大。例如，某些受影響嚴(yán)重地區(qū)承擔(dān)著大量患者與疑似患者的診療費(fèi)用，使得這類(lèi)重度地區(qū)的醫(yī)保基金被大量耗費(fèi)。同時(shí)，在具體劃定財(cái)政補(bǔ)助范圍時(shí)，由最初的確診病例到疑似病例，再到拓展至留觀病例，醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和財(cái)政部門(mén)不斷擴(kuò)大確定范圍，一定程度上給醫(yī)?；鸬慕Y(jié)算工作帶來(lái)了相關(guān)影響。由于當(dāng)前財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制的滯后，醫(yī)療保險(xiǎn)基金在突發(fā)性公共衛(wèi)生事件期間承受了超越以往的較大壓力。

3.醫(yī)保應(yīng)急資金籌措及管理缺乏長(zhǎng)效機(jī)制。我國(guó)的醫(yī)療保障制度雖然基本上實(shí)現(xiàn)了覆蓋全民，但還不能充分應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件。在特殊時(shí)期，大量應(yīng)急性政策的臨時(shí)出臺(tái)，特別是醫(yī)保資金籌集和管理的“臨時(shí)性”可能導(dǎo)致出現(xiàn)當(dāng)時(shí)考慮不足及后續(xù)衍生問(wèn)題。例如，針對(duì)部分特殊患者后期突然出現(xiàn)惡化或是在未來(lái)出現(xiàn)后遺癥等問(wèn)題，醫(yī)療費(fèi)用是否還能繼續(xù)報(bào)銷(xiāo)？而目前我國(guó)醫(yī)療保障的政策是僅提供前期治療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)，對(duì)后遺癥等一系列問(wèn)題尚未明確如何處理。對(duì)于那些發(fā)生后遺癥的困難群體，如果其未來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用支出不再由醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)，個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用將會(huì)非常高，極易受到由突發(fā)公共衛(wèi)生事件引發(fā)的次生災(zāi)害的持續(xù)性負(fù)面影響。

4.醫(yī)保異地結(jié)算出現(xiàn)非便捷性問(wèn)題。在應(yīng)對(duì)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件過(guò)程中，由于臨時(shí)的交通管制、核查時(shí)限的延長(zhǎng)等政策影響，許多醫(yī)保基金結(jié)算也受到了相應(yīng)的連鎖影響，特別是異地結(jié)算暴露出當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)資金結(jié)算的短板問(wèn)題。尤其是在防控最為關(guān)鍵的特殊時(shí)期，醫(yī)護(hù)人員根本沒(méi)有足夠的時(shí)間來(lái)詳細(xì)了解患者的醫(yī)保參保地，更不用說(shuō)區(qū)分職工醫(yī)保還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的差別；此外，即便是知道參保地，但如果患者沒(méi)有攜帶醫(yī)保卡，就沒(méi)有辦法實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保結(jié)算，從而出現(xiàn)一些地區(qū)讓患者帶票據(jù)去參保地報(bào)銷(xiāo)的現(xiàn)象，給參保者帶來(lái)極大的不便。

二、突發(fā)公共衛(wèi)生事件下完善社會(huì)醫(yī)療保障制度的建議

1.處理好醫(yī)療保險(xiǎn)與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制的關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制有著不同的性質(zhì)，應(yīng)當(dāng)區(qū)分其制度定位及功能作用。當(dāng)公共衛(wèi)生事件突發(fā)時(shí)，要做好兩者之間的有效銜接。為了盡量方便患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以利用醫(yī)療保險(xiǎn)已有的信息管理系統(tǒng)，在前臺(tái)由醫(yī)療保險(xiǎn)先行對(duì)個(gè)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付相關(guān)費(fèi)用，然后在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件保障系統(tǒng)之間進(jìn)行最終結(jié)算；或者用醫(yī)療保險(xiǎn)支付患者的正常合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，其余由突發(fā)公共衛(wèi)生事件保障系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算。

2.整合醫(yī)療保險(xiǎn)與公共衛(wèi)生服務(wù)資金并劃分財(cái)政責(zé)任。首先，要統(tǒng)籌基本醫(yī)保基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金，建立基于健康管理、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、公共衛(wèi)生的一體化醫(yī)療保障專(zhuān)項(xiàng)基金。一方面，應(yīng)將公共衛(wèi)生部分經(jīng)費(fèi)劃入醫(yī)療保障應(yīng)急專(zhuān)項(xiàng)基金。另一方面，應(yīng)全面落實(shí)省級(jí)醫(yī)保資金調(diào)劑，設(shè)立應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的中央調(diào)劑金政策，同時(shí)盡快提高統(tǒng)籌層次。其次，在立法中應(yīng)明確突發(fā)公共衛(wèi)生事件下中央政府和地方政府各自的財(cái)政責(zé)任及分擔(dān)比例，特別是確保地方政府的財(cái)政補(bǔ)助落到實(shí)處。

3.建立長(zhǎng)效多元的醫(yī)保應(yīng)急管理機(jī)制。由于我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障框架下并沒(méi)有針對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的相關(guān)保障政策，建議后期可將一些防控特殊時(shí)期出臺(tái)的醫(yī)保政策措施固定下來(lái)，轉(zhuǎn)化為長(zhǎng)效的制度安排。同時(shí)，從靈活性與全局性角度統(tǒng)籌制定醫(yī)療保障應(yīng)急預(yù)案，既要?jiǎng)訂T包括國(guó)家財(cái)政、衛(wèi)生健康、醫(yī)藥衛(wèi)生等各方力量的加入，又應(yīng)在特定疾病、特定群體、醫(yī)保目錄、異地就醫(yī)結(jié)算等方面作出相應(yīng)規(guī)劃安排。

4.大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”。突發(fā)性公共衛(wèi)生事件暴露出當(dāng)前醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算審核時(shí)間長(zhǎng)、報(bào)銷(xiāo)難等問(wèn)題，為解決醫(yī)?；鸬亟Y(jié)算的難題，可以發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡男滦歪t(yī)療服務(wù)模式，這不僅僅是醫(yī)保部門(mén)要適應(yīng)新時(shí)代醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展的需要，也有助于減輕患者的支付壓力。應(yīng)通過(guò)醫(yī)?；鹦畔⒒到y(tǒng)建設(shè)，盡快破除基本醫(yī)保支付閉環(huán)中參保資質(zhì)確認(rèn)、線上支付的技術(shù)壁壘。大力發(fā)展醫(yī)保電子憑證，在支付過(guò)程中患者可以實(shí)現(xiàn)通過(guò)電子憑證進(jìn)行“掃碼支付”，破除網(wǎng)上看病就醫(yī)“最后一公里”的難題，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問(wèn)題而影響就醫(yī)。同時(shí)，還可以發(fā)展線上就醫(yī)服務(wù)平臺(tái)，緩解線下就診壓力，將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，從而實(shí)現(xiàn)線上問(wèn)診、購(gòu)藥及醫(yī)保結(jié)算。

三、結(jié)語(yǔ)

我國(guó)醫(yī)療保障制度在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件中暴露出諸多不足：醫(yī)保制度與公共衛(wèi)生制度的責(zé)任邊界不清、財(cái)政補(bǔ)貼滯后增大醫(yī)?；鹬Ц秹毫Α⑨t(yī)保應(yīng)急資金籌措及管理缺乏長(zhǎng)效機(jī)制、醫(yī)保異地結(jié)算出現(xiàn)非便捷性問(wèn)題。未來(lái)時(shí)期的改革完善路徑應(yīng)注重處理好醫(yī)療保險(xiǎn)與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制的關(guān)系、整合醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)并劃分財(cái)政責(zé)任、建立長(zhǎng)效多元的醫(yī)保應(yīng)急管理機(jī)制、大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡?。