朱如喬，莫昊風(fēng)，姜積華，陳小芳，項(xiàng)喜兵

腦性癱瘓作為一種嚴(yán)重影響患兒及其家庭成員生活質(zhì)量的難治性癥候群，其患病率約為每1000活產(chǎn)兒中有2.0～3.5個(gè)[1]。痙攣型偏癱是臨床比較常見的社會(huì)回歸率最高的一種腦癱類型。大部分患兒的日常行走能力均無(wú)太大影響，但其偏癱側(cè)上肢功能障礙卻嚴(yán)重制約了其參與社會(huì)活動(dòng)及人際交往的程度[2]。在其嬰幼兒期，由于偏癱側(cè)上肢功能較差，患兒過(guò)多使用優(yōu)勢(shì)側(cè)上肢，繼而加劇了偏癱側(cè)上肢功能障礙，甚至于發(fā)展為發(fā)育性忽略[3]。目前兒童康復(fù)領(lǐng)域普遍存在專業(yè)康復(fù)人員短缺、康復(fù)設(shè)備陳舊、治療環(huán)境有限等問(wèn)題[4]，且兒童配合度較低等因素均制約了腦癱兒童的康復(fù)進(jìn)程。近年來(lái)，建立在計(jì)算機(jī)技術(shù)基礎(chǔ)上的高科技康復(fù)治療設(shè)備不斷豐富臨床的介入手段[5]。目前在輕度認(rèn)知障礙群體中使用計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng)可有效改善其認(rèn)知功能[6]。但在兒童康復(fù)領(lǐng)域計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練系統(tǒng)的臨床應(yīng)用價(jià)值較少有研究，本研究探討數(shù)字OT訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)痙攣型偏癱兒童上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)倫理審查，選取2019年5月～9月在我院康復(fù)訓(xùn)練中心接受治療的痙攣型偏癱腦癱兒童40例作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合痙攣型偏癱腦性癱瘓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；年齡3～7歲，有一定的言語(yǔ)理解及表達(dá)能力，康復(fù)配合度較佳(韋氏智力量表評(píng)分>70分)；手部感覺功能完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：偏癱側(cè)上肢有關(guān)節(jié)攣縮變形或患有外周神經(jīng)系統(tǒng)疾??；患有癲癇；患有視覺障礙；在最近半年接受過(guò)偏癱側(cè)上肢緩解軟組織肌張力的藥物或手術(shù)治療；家長(zhǎng)拒絕參加本研究及拒絕簽署知情同意書。將40例入選兒童隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組各20例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

1.2 方法 對(duì)照組接受常規(guī)的康復(fù)治療訓(xùn)練：包括神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法、偏癱側(cè)上肢低頻電刺激治療(治療部位為：岡上肌中部、三角肌中部、前臂背側(cè)遠(yuǎn)端1/2與1/3處)以及雙側(cè)上肢任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練(task oriented training，TOT)。每天1次，每次治療共約80min，每周治療5d，連續(xù)8周。TOT訓(xùn)練：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定具有功能性的短期目標(biāo)[7]。分析兒童完成目標(biāo)活動(dòng)中所存在的異常姿勢(shì)與成分缺失，設(shè)計(jì)具體的任務(wù)活動(dòng)進(jìn)行訓(xùn)練?；居?xùn)練方法包括：促進(jìn)雙側(cè)上肢伸展活動(dòng)，如雙側(cè)上肢向不同的方向、高度套圈或投放物品活動(dòng)，雙手交替翻書頁(yè)活動(dòng)；雙手精細(xì)協(xié)調(diào)活動(dòng):拼切仿真水果活動(dòng)、拼插樂(lè)高積木活動(dòng)、玩具串珠、擰瓶蓋、釣魚版等活動(dòng)。由專業(yè)的作業(yè)治療師一對(duì)一進(jìn)行，每次30 min，5次/周。訓(xùn)練過(guò)程中會(huì)根據(jù)患兒的功能障礙情況及興趣適當(dāng)調(diào)整任務(wù)活動(dòng)完成的速度、強(qiáng)度、方向及步驟。觀察組除接受以上對(duì)照組的訓(xùn)練外，另加入數(shù)字OT訓(xùn)練系統(tǒng)訓(xùn)練。每天1次，每次治療共約100min，每周治療5d，連續(xù)8周。FlexTable數(shù)字OT訓(xùn)練系統(tǒng)作為一個(gè)專業(yè)化的醫(yī)療設(shè)備，其上肢評(píng)估與訓(xùn)練模塊的觸屏游戲主要包括：①上肢導(dǎo)向性訓(xùn)練：讓患兒用手指觸屏方式走迷宮找到目標(biāo)鉆石；②運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)訓(xùn)練：利用觸屏筆進(jìn)行不同線條及物品的描畫；③移動(dòng)尋找訓(xùn)練:患兒一手固定魚食，一手進(jìn)行喂魚活動(dòng)；④音樂(lè)之旅：患兒需用患手不斷擦掉屏幕中出現(xiàn)的灰色方塊，音樂(lè)方能持續(xù)演奏；⑤上肢協(xié)調(diào)訓(xùn)練：患兒雙手置于屏幕中出現(xiàn)的天平兩側(cè)不斷用力使天平保持平衡；⑥上肢強(qiáng)化訓(xùn)練：患兒手指觸屏將相同的物品進(jìn)行匹配；⑦射箭活動(dòng)：患兒一手固定弓臂，一手拉動(dòng)箭與弓弦射擊目標(biāo)物；⑧注意力訓(xùn)練：利用患手拍打屏幕擊打隨機(jī)出現(xiàn)的地鼠；⑨圖片組合訓(xùn)練：將屏幕右邊出現(xiàn)的圖形拖到相應(yīng)圖形的位置；⑩目標(biāo)追蹤訓(xùn)練：點(diǎn)擊大魚喂小魚使屏幕中小魚的光亮不熄滅。根據(jù)每位患兒的功能障礙情況選取以上十項(xiàng)活動(dòng)中若干活動(dòng)(除去作為本次研究評(píng)估項(xiàng)目的②、⑧項(xiàng))，設(shè)置相應(yīng)訓(xùn)練時(shí)間、訓(xùn)練難度、訓(xùn)練速度、訓(xùn)練次數(shù)等參數(shù)生成具體的訓(xùn)練方案，見圖1，2。本研究給每位患兒選取了4項(xiàng)活動(dòng)，每項(xiàng)活動(dòng)設(shè)置時(shí)間為5min，訓(xùn)練難度為“簡(jiǎn)單”，患兒需獨(dú)立完成活動(dòng)，再根據(jù)患兒的身高、臂長(zhǎng)等生理因素調(diào)節(jié)畫面在屏幕中的分布區(qū)域以及屏幕的高度。每次總時(shí)間20min，5次/周，連續(xù)訓(xùn)練8周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前及治療8周后對(duì)2組患兒上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定。①采用腦癱患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表(fine motor function measure scale，F(xiàn)MFM)61項(xiàng)版評(píng)估患兒的雙上肢精細(xì)操作能力，此量表共61個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)均設(shè)定為四級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高，功能越好，該量表具有良好的信度和效度以及反應(yīng)度[8]。②采用Gesell發(fā)育量表(gesell developmental schedules)之精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育年齡(development age, DA)來(lái)評(píng)估患兒偏癱側(cè)上肢功能[9]。該量表主要診斷5個(gè)方面的能力：社會(huì)適應(yīng)能力、粗大運(yùn)動(dòng)能力、精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力、語(yǔ)言能力、個(gè)人-社交能力。將受測(cè)兒童在以上5個(gè)領(lǐng)域的評(píng)分結(jié)果與正常兒童的相應(yīng)周齡的能力水平進(jìn)行比較，能夠得出相應(yīng)領(lǐng)域的發(fā)育年齡。然后再通過(guò)發(fā)育年齡與生理年齡的比值得出相應(yīng)領(lǐng)域的發(fā)育商數(shù)(development quotient，DQ)[10]。但本研究?jī)H計(jì)算DA值，且不做精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩的診斷，因此研究中納入了部分>6歲的研究對(duì)象。③使用改良Ashworth量表(modified ashworth scale，MAS)評(píng)定患側(cè)拇指曲肌張力等級(jí)。痙攣型偏癱腦癱患兒偏癱側(cè)拇指屈肌都遺留有不同程度張力增高表現(xiàn)。等級(jí)越高，痙攣程度越嚴(yán)重。所有的評(píng)估均由1名固定的康復(fù)評(píng)估師在標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試環(huán)境下進(jìn)行。④采用章和智能研發(fā)的數(shù)字OT訓(xùn)練系統(tǒng)來(lái)評(píng)估患兒偏癱側(cè)上肢的最快反應(yīng)時(shí)間、平均重合度。評(píng)估時(shí)調(diào)節(jié)室溫至24℃～26℃，保持環(huán)境安靜，選取數(shù)字OT訓(xùn)練系統(tǒng)中上肢評(píng)估與訓(xùn)練模塊中的“運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)訓(xùn)練”、“注意力訓(xùn)練”兩個(gè)訓(xùn)練方案設(shè)置統(tǒng)一的時(shí)間、難度，患兒獨(dú)自完成以上兩個(gè)訓(xùn)練方案。訓(xùn)練結(jié)束后系統(tǒng)會(huì)生成《運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練報(bào)告》，本研究選取報(bào)告中平均重合度與最快反應(yīng)時(shí)間2個(gè)指標(biāo)來(lái)對(duì)患兒的上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。在測(cè)試前均讓患兒用以上兩個(gè)方案測(cè)試3次，以適應(yīng)該訓(xùn)練系統(tǒng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 22.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組內(nèi)均數(shù)比較采用單樣本配對(duì)t檢驗(yàn)，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，2組患兒FMFM評(píng)分、DA值、MAS分級(jí)、平均重合度及最快反應(yīng)時(shí)間組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療8周后，2組患兒FMFM評(píng)分、DA值及平均重合度較治療前比較均明顯提高(均P<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)均更高于對(duì)照組(均P<0.05)，MAS等級(jí)程度和最快反應(yīng)時(shí)間較治療前均明顯降低(均P<0.05)，且觀察組最快反應(yīng)時(shí)間更低于對(duì)照組(P<0.05)，但2組MAS等級(jí)程度組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2～4。

表2 2組治療前后FMFM評(píng)分及DA值比較

3 討論

痙攣型偏癱腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況往往是偏癱側(cè)下肢粗大運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)速度較上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)速度快。一方面是由于支配精細(xì)運(yùn)動(dòng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分布范圍較下肢的粗大運(yùn)動(dòng)分布范圍廣泛的解剖生理因素導(dǎo)致，另一方面，是由于嬰幼兒期偏癱側(cè)手的使用頻率過(guò)少造成。而近幾年的一些相關(guān)研究也支持本研究以上觀點(diǎn)：有學(xué)者研究顯示，兒童在使用偏癱側(cè)上肢完成相關(guān)任務(wù)活動(dòng)時(shí)需要機(jī)體付出更多的努力，因此，兒童會(huì)本能的逃避使用該上肢[11]。唐欣等[12]也認(rèn)為痙攣型偏癱腦癱兒童會(huì)優(yōu)先選擇優(yōu)勢(shì)側(cè)上肢。一旦優(yōu)勢(shì)側(cè)上肢使用越頻繁，偏癱側(cè)上肢的聯(lián)合反應(yīng)越強(qiáng)烈，偏癱側(cè)上肢的屈肌共同運(yùn)動(dòng)模式便進(jìn)一步被強(qiáng)化。

表3 2組治療前后MAS評(píng)級(jí)比較 例

表4 2組治療前后偏癱側(cè)上肢平均重合度及最快反應(yīng)時(shí)間比較

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組兒童訓(xùn)練后FMFM評(píng)分、DA值、平均重合度、以及最快反應(yīng)時(shí)間均有所改善，且以上各評(píng)分結(jié)果均明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明數(shù)字OT訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)提高痙攣型偏癱兒童精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能具有明顯優(yōu)勢(shì)。因?yàn)樵谥委熯^(guò)程中發(fā)現(xiàn)兒童訓(xùn)練時(shí)情緒愉悅，積極性高，且訓(xùn)練后兒童在日常生活中非利手主動(dòng)使用頻率增高，所以療效機(jī)制考慮為“腦的可塑性”原理。中樞神經(jīng)系統(tǒng)在損傷后，損傷周圍的功能區(qū)可有不同程度的代償能力，而前提是，患者必須置身于豐富環(huán)境中，且積累大量的主動(dòng)性訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)[13]。而數(shù)字OT訓(xùn)練系統(tǒng)的游戲具備豐富色彩的畫面、不同頻率的音樂(lè)、時(shí)刻變換的光線、不斷變化的場(chǎng)景等因素[4]，能夠吸引兒童更多的注意力投入到康復(fù)訓(xùn)練中。同時(shí)系統(tǒng)會(huì)記錄完成游戲的表現(xiàn)成績(jī)，并實(shí)時(shí)給予畫面獎(jiǎng)勵(lì)等能夠增強(qiáng)兒童康復(fù)的信心和希望，且可以根據(jù)兒童的認(rèn)知理解水平以及身高、臂長(zhǎng)等生理因素調(diào)整游戲的難易程度、游戲方式、屏幕的大小及高低。都天慧等[14]認(rèn)為，當(dāng)患兒進(jìn)行有挑戰(zhàn)性的任務(wù)活動(dòng)時(shí)，個(gè)體動(dòng)機(jī)以及能力水平都會(huì)影響其表現(xiàn)。兒童任務(wù)動(dòng)機(jī)的提升有賴于其目標(biāo)任務(wù)的趣味性及難易程度，而數(shù)字OT訓(xùn)練系統(tǒng)中的游戲方案具有很強(qiáng)的趣味性及生活場(chǎng)景性。由于FMFM量表61項(xiàng)版以及Gesell量表在計(jì)分設(shè)置時(shí)，一旦兒童有主動(dòng)完成評(píng)分項(xiàng)目動(dòng)機(jī)時(shí)，均有相應(yīng)得分體現(xiàn)，因此，觀察組的兒童在治療后進(jìn)行再次評(píng)估時(shí)較對(duì)照組可獲得更高分?jǐn)?shù)。本研究顯示，治療后，2組間評(píng)估拇指屈肌張力的MAS量表評(píng)分無(wú)明顯差異，考慮為：首先，目前數(shù)字OT系統(tǒng)中的游戲項(xiàng)目極大多數(shù)針對(duì)上肢粗大運(yùn)動(dòng)以及雙手協(xié)同運(yùn)動(dòng)功能改善而設(shè)計(jì)，而用于鍛煉拇指外展能力的游戲活動(dòng)相對(duì)很少；其次，考慮為該系統(tǒng)在控制痙攣方面效果欠佳，而參考近期徐換等[15]學(xué)者的研究成果，未來(lái)可進(jìn)一步設(shè)計(jì)將A型肉毒毒素結(jié)合該系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練來(lái)進(jìn)一步觀察對(duì)腦癱兒童上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響；最后，考慮為患兒們?cè)谕瓿苫顒?dòng)過(guò)程中由于積極性與主動(dòng)性較強(qiáng)可能會(huì)引起拇指屈曲的代償姿勢(shì)從而誘發(fā)了拇指的屈肌張力。

任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練也是基于運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)和神經(jīng)可塑性的理念，使用與患者日常生活密切相關(guān)的功能性的任務(wù)作為訓(xùn)練內(nèi)容。其有效性已被廣泛證實(shí)，例如Jong[16]以及Salem等[17]學(xué)者的研究中皆顯示使用了該訓(xùn)練方法的觀察組的評(píng)分結(jié)果更具優(yōu)越性。

綜上所述，數(shù)字OT訓(xùn)練系統(tǒng)可顯著改善痙攣型偏癱腦癱兒童的上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，推薦在兒童康復(fù)治療過(guò)程中引入數(shù)字OT訓(xùn)練系統(tǒng)促進(jìn)康復(fù)療效。本研究也存在不足之處：如實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，由于臨床實(shí)踐因素制約，對(duì)照組相比觀察組總時(shí)長(zhǎng)少20min，且研究期間重度痙攣型偏癱兒童的例數(shù)較少，因此研究結(jié)果的準(zhǔn)確性欠佳。今后應(yīng)進(jìn)行更大樣本量且設(shè)計(jì)更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)方案來(lái)進(jìn)一步觀察數(shù)字OT訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)痙攣型偏癱兒童上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力的影響。