金培勇，陳潔瑩，任蕾，張麗，張仁清，陳玨茹，夏錦明，胡軍

老年人的各類骨折中，髖部骨折最為常見,其發(fā)生概率可達(dá)37%[1]。術(shù)后肢體功能的恢復(fù)又是一個長期的過程, 特別是前3個月尤為關(guān)鍵[2]。若醫(yī)治不當(dāng)，極易出現(xiàn)肢體功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。由于我國受醫(yī)療衛(wèi)生資源和條件所限，髖部骨折病人的康復(fù)干預(yù)仍以住院期間的短期干預(yù)為主[4]，平均住院天數(shù)為(9.59±3.98)d[5]。其次康復(fù)機(jī)構(gòu)以及社區(qū)骨科康復(fù)發(fā)展受限，居家康復(fù)仍是我國老年髖部骨折患者恢復(fù)的主要途徑。因此在現(xiàn)有的醫(yī)療條件下，如何開展好國內(nèi)髖部骨折術(shù)后老年患者的居家康復(fù)值得關(guān)注。易筋經(jīng)作為中國傳統(tǒng)的養(yǎng)生健身功法，具有強(qiáng)筋壯骨之功效，大眾認(rèn)可度較高。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證實堅持易筋經(jīng)的習(xí)練可改善老年人的運(yùn)動功能如：肌力[6]、平衡[7],以及骨密度等[8]。因此, 本研究根據(jù)老年髖部骨折術(shù)后患者的特點(diǎn),以改良定式易筋經(jīng)為干預(yù)手段, 觀察改良定式易筋經(jīng)的習(xí)練對髖部骨折術(shù)后老年患者居家康復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的影響, 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月～2018年12月老年髖部骨折術(shù)后兩周以內(nèi)的患者轉(zhuǎn)入上海市第四康復(fù)醫(yī)院，住院康復(fù)治療1個月后，回歸家庭的髖部骨折術(shù)后的老年患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合美國骨科醫(yī)師協(xié)會2014年發(fā)布的《老年髖部骨折臨床指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，且經(jīng)影像學(xué)明確診斷；自愿參加本研究；年齡60～80歲；術(shù)后2周以內(nèi)患者；骨折前可正常負(fù)重行走；照顧者可協(xié)助進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；髖部骨折術(shù)后老年患者己達(dá)到負(fù)重站立階段。排除標(biāo)準(zhǔn):認(rèn)知障礙；惡性腫瘤所引起的病理性骨折；骨折前站立行走的能力已喪失；有嚴(yán)重影響機(jī)體運(yùn)動的疾病；居家康復(fù)時，患者仍未達(dá)到負(fù)重站立階段。剔除標(biāo)準(zhǔn):不遵守干預(yù)訓(xùn)練規(guī)定的患者；突發(fā)疾病導(dǎo)致不能繼續(xù)參加的患者；研究對象主動提出退出干預(yù)；轉(zhuǎn)入其他康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)接受治療者。本研究通過上海市第四康復(fù)醫(yī)院倫理委員會審批(批件號：SP201704)。釆用隨機(jī)數(shù)字表法將髖部骨折術(shù)后患者分為對照組和干預(yù)組各34例。干預(yù)期間，對照組共有4例患者退出，其中1例跌倒骨折，1例突發(fā)腦梗，1例轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)，1例失聯(lián)；干預(yù)組共有3例患者退出，其中1例轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)，1例膽囊手術(shù)，1例家庭原因。最終對照組30例，干預(yù)組31例完成本研究。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組根據(jù)治療師制定的居家康復(fù)計劃進(jìn)行居家自我康復(fù)鍛煉：關(guān)節(jié)活動力度、肌力的訓(xùn)練：主要加強(qiáng)患側(cè)髖周圍肌群的力量性訓(xùn)練，如伸肌、外展肌、屈肌的主動運(yùn)動。負(fù)重步行訓(xùn)練：站立平衡訓(xùn)練、助行器行走訓(xùn)練、拐杖行走訓(xùn)練、全負(fù)重行走訓(xùn)練。日常生活活動訓(xùn)練：日常的穿褲穿鞋襪，臥、坐、站位的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，如廁訓(xùn)練等。居家康復(fù)鍛煉2次/d，20～40min/次。家人或照顧者等非專業(yè)人員注意患者自我康復(fù)鍛煉時的保護(hù)及監(jiān)督作用。干預(yù)組在常規(guī)居家康復(fù)的基礎(chǔ)上加上改良定式易筋經(jīng)，其中常規(guī)居家康復(fù)1次/d，20～40min/次；居家改良定式易筋經(jīng)的練習(xí)1次/d，20～40min/次。①質(zhì)量控制：出院前1周由受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)教會患者及家屬改良定式易筋經(jīng)，并將相關(guān)視頻交于他們，以便查閱。出院后，家屬監(jiān)督患者完成改良定式易筋經(jīng)的鍛煉。患者及其家屬還需加入醫(yī)務(wù)人員組織的實驗研究微信群且患者每周需要上傳2次短視頻以及每天鍛煉的心得體會。如有需要，醫(yī)務(wù)人員可上門指導(dǎo)解答改良定式易筋經(jīng)相關(guān)問題與注意事項，以確保干預(yù)措施安全有效的實施。②干預(yù)實施:本次研究采用的改良定式易筋經(jīng)是在傳統(tǒng)功法易筋經(jīng)基礎(chǔ)上總結(jié)的改良簡化版本[10]，根據(jù)髖部骨折術(shù)后老年患者的特點(diǎn)從中選取相應(yīng)招式組成。整套功法由“韋馱獻(xiàn)杵第一勢，韋馱獻(xiàn)杵第二勢，韋馱獻(xiàn)杵第三勢、摘星換斗勢、倒拽九牛尾勢、出爪亮翅勢、九鬼拔馬刀勢、三盤落地勢”組成；改良版定式易筋經(jīng)主要是在動作上降低了難度，如足跟無需抬起；虛步、弓步和馬步的動作只需膝關(guān)節(jié)微曲約15°即可；同時考慮到髖部骨折術(shù)后的老年患者肢體肌肉力量、本體感覺、平衡協(xié)調(diào)能力等各項身體機(jī)能的下降，因此在保留易筋經(jīng)鍛煉效果的基礎(chǔ)上，每一招式的動作頻率可適當(dāng)減慢，動作時間可適當(dāng)延長，且注意實施的安全，預(yù)防再次損傷。習(xí)練過程中根據(jù)患者的實際情況進(jìn)行個體化調(diào)整, 針對居家康復(fù)早期患者，可根據(jù)自身情況選擇合適動作開始，待機(jī)體功能提高后逐步過渡到獨(dú)立完成8個改良定式易筋經(jīng)的招式。練習(xí)時，家屬或陪護(hù)人員應(yīng)位于患者對面或患側(cè)注意保護(hù)。2組患者均干預(yù)治療3個月。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 干預(yù)前與干預(yù)3個月后，對患者髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力、心理方面進(jìn)行評價。①髖關(guān)節(jié)功能Harris評分：內(nèi)容主要包括髖關(guān)節(jié)活動范圍、疼痛及功能?？偡譃?～100分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為一般，<70分為差。②Barthel指數(shù):評估日常生活能力，共10項，總分為0～100分。得分越高日常生活自理能力越好，依賴性越小。③老年抑郁量表(the geriatric depression scale，GDS)主要用于老年人抑郁癥狀的篩查?？偡譃?～30分。0～10分為正常，11～20分為輕度抑郁,21～30分為中重度抑郁。

2 結(jié)果

干預(yù)3個月后，2組Harris及Barthel 評分均明顯高于干預(yù)前(均P<0.05)；且干預(yù)組明顯高于對照組(P<0.05)；干預(yù)組GDS評分明顯低于干預(yù)前及對照組(P<0.05)，對照組GDS評分干預(yù)前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組治療前后Harris、Barthel 及GDS評分比較 分，

3 討論

髖部骨折是導(dǎo)致老年人運(yùn)動障礙的重要原因，除手術(shù)外,國內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員越來越重視患者術(shù)后的康復(fù)鍛煉[11-12]?？祻?fù)鍛煉可促進(jìn)滲出物和血腫吸收，刺激肢體神經(jīng)末梢對神經(jīng)沖動的傳達(dá)，增強(qiáng)肌肉、肌腱等機(jī)體組織的收縮與舒張運(yùn)動，保持關(guān)節(jié)的活動度，預(yù)防肌肉的萎縮與關(guān)節(jié)的僵硬，有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和日常生活能力的提高[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)2組治療后，患者髖關(guān)節(jié)的功能和日常生活能力都有改善。但易筋經(jīng)干預(yù)組的療效更為顯著。

易筋經(jīng)作為中國的傳統(tǒng)健身功法，屬于中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，相對于常規(guī)居家康復(fù)，易筋經(jīng)有其自身優(yōu)勢[15]：肢體的運(yùn)動路線軌跡多為直線，弧線較少，簡單易掌握，便于老年人群的習(xí)練與堅持；易筋經(jīng)各個招勢間相對獨(dú)立且不強(qiáng)求整套動作的完成，可根據(jù)自身的情況選擇適宜的姿勢和動作強(qiáng)度，有利于機(jī)體功能較弱的老年人練習(xí)；屈膝運(yùn)動在整套功法中相對較少，可減輕髖、膝關(guān)節(jié)承重的壓力，不會引起或加重關(guān)節(jié)的損傷。

本研究顯示：在髖關(guān)節(jié)的功能方面，易筋經(jīng)干預(yù)組患者的髖關(guān)節(jié)功能Harris總分明顯優(yōu)于對照組。易筋經(jīng)具有利關(guān)節(jié)、強(qiáng)筋骨之功效[16]。鄧媛等[17]研究證實易筋經(jīng)的習(xí)練可有效地提高老年人股骨的骨密度，且優(yōu)于常規(guī)的有氧運(yùn)動。桂向洪等[18]研究發(fā)現(xiàn)易筋經(jīng)的鍛煉有利于關(guān)節(jié)軟骨的保護(hù)。其次以靜力性運(yùn)動為主要形式的易筋經(jīng)不僅能提高慢肌纖維做功能力, 還能提高快肌纖維的工作能力，是一種有效增強(qiáng)肌肉力量的方法[19-20]。陳子龍[21]發(fā)現(xiàn)在肌耐力、關(guān)節(jié)活動范圍方面易筋經(jīng)鍛煉的長期效果優(yōu)于一般的有氧運(yùn)動。井蘭香等[22]研究發(fā)現(xiàn)易筋經(jīng)的堅持練習(xí)可提高老年人下肢肌肉力量及各關(guān)節(jié)周圍肌肉間的協(xié)調(diào)性，可顯著提升髖、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。上述研究提示易筋經(jīng)的習(xí)練可改善髖關(guān)節(jié)的功能。

我國大多數(shù)老年髖部骨折術(shù)后的患者在出院時仍會在如廁、轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯以及穿脫衣褲方面存在一項甚至幾項日常生活自理能力的限制，從而影響患者獨(dú)立生活的能力，因此本研究采用日常生活能力Barthel量表來評價患者日常生活獨(dú)立的能力。結(jié)果發(fā)現(xiàn)易筋經(jīng)干預(yù)組患者的日常生活能力的改善優(yōu)于對照組。有研究證實髖部骨折術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能與日常生活能力成正相關(guān)[23]。本研究顯示易筋經(jīng)干預(yù)組患者髖關(guān)節(jié)功能的改善更為明顯，日常生活能力的提高也更為顯著。與上述研究結(jié)果一致。其次日?；顒哟蠖际菑?fù)雜的多關(guān)節(jié),多肢體協(xié)同運(yùn)動，相對于單關(guān)節(jié)、單項肢體練習(xí)不足以完全改善患者日常生活的能力,而易筋經(jīng)的招式中多為多關(guān)節(jié)、多肢體的協(xié)調(diào)配合運(yùn)動，如“倒轉(zhuǎn)九牛尾勢”的習(xí)練可訓(xùn)練下肢(髖、膝、踝)、軀干以及上肢協(xié)同配合能力。日常生活中的穿脫衣褲、洗澡等正需要多關(guān)節(jié)運(yùn)動,多肢體協(xié)同運(yùn)動。因此通過易筋經(jīng)的習(xí)練可改善患者的日常運(yùn)動能力。宋金超[24]的研究發(fā)現(xiàn)3個月的易筋經(jīng)鍛煉可增強(qiáng)老年人日常生活的能力。

抑郁是髖部骨折老年患者最常見的不良情緒[25]。調(diào)心、調(diào)息作為易筋經(jīng)功法中重要的習(xí)練方式，通過呼吸的調(diào)整、意念的集中達(dá)到靜心安神、調(diào)理情志的作用[26]。本研究通過為期3個月的易筋經(jīng)干預(yù)，干預(yù)組的GDS得分明顯低于對照組；說明易筋經(jīng)的干預(yù)對患者的心理狀況具有改善的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實易筋經(jīng)鍛煉能夠降低老年人交感神經(jīng)的緊張，改善抑郁、焦慮等心境[27]。梁利蘋[28]研究發(fā)現(xiàn)易筋經(jīng)干預(yù)組的老年人在抑郁、強(qiáng)迫、敵對等不良情緒方面有著明顯的改善作用。其次在髖部骨折術(shù)后患者的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力與抑郁水平呈負(fù)相關(guān)，功能的恢復(fù)與否和生活自理能力的改善可明顯影響患者的心理狀態(tài)[29-32]。本研究結(jié)果顯示：易筋經(jīng)干預(yù)組患者的髖關(guān)節(jié)功能和日常生活能力的提高更為明顯；患者相應(yīng)抑郁情緒的改善也更為顯著，與上述研究結(jié)果較為一致。

易筋經(jīng)還有“青龍?zhí)阶荨?，“臥虎撲食勢”，“打躬勢”，“掉尾勢”。相關(guān)文獻(xiàn)也證實可改善人體肌力、平衡功能等，但對于髖部骨折術(shù)后老年患者而言，屈髖角度過大存在安全隱患，特別是髖關(guān)節(jié)置換的患者，因此本研究沒有將上述易筋經(jīng)功法納入其中。

綜上所述，改良定式易筋經(jīng)可改善髖部骨折術(shù)后老年患者髖關(guān)節(jié)的功能及日常生活的能力，對抑郁情緒的調(diào)整也具有一定的積極作用，值得應(yīng)用在居家康復(fù)中。髖部骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)需要一個長期的過程，改良定式易筋經(jīng)的前8個招式長期療效如何，是否可酌情逐步加入后4個招式；其次招式的數(shù)量和動作頻率、時間的不同對療效又會產(chǎn)生有什么樣的影響；這些都有待進(jìn)一步研究觀察。最后本研究的評價工具都是量表如果再結(jié)合一些客觀評價指標(biāo)就更有說服力。