田勇，肖文武，張順東，王彤彤

肩袖鈣化性肌腱炎(Rotator Cuff Calcific Tendinitis，RCCT)是肩關(guān)節(jié)常見病變，報(bào)告的患病率從2%～20%不等[1]，在肩袖結(jié)構(gòu)中，以岡上肌病變最常見，岡下肌與肩胛下肌次之，小圓肌較少發(fā)病[2]。其常用的治療方法有皮質(zhì)類固醇注射、物理因子治療、關(guān)節(jié)鏡治療及體外沖擊波治療等。體外沖擊波治療(Extracorporeal Shock Wave Therapy，ESWT)作做為治療肌骨疾病的常用方法[3-4]，按能量等級(jí)可劃分為低、中、高3個(gè)能級(jí)：低能量范圍0.06～0.11mJ/mm2，中能量范圍0.12～0.25mJ/mm2，高能量范圍0.26～0.39mJ/mm2；按波源傳遞方式可劃分為聚焦式、水平聚焦式、發(fā)散式及平波模式[5]。筆者通過查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)ESWT雖常用于臨床RCCT的保守治療，但鮮有關(guān)于RCCT行中能量聚焦式ESWT的治療報(bào)道，我們嘗試在對(duì)RCCT行中能量聚焦式ESWT治療，旨在為臨床ESWT提供更多的臨床數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2017年1月～ 2019 年1月于襄陽市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科所收治并診斷為RCCT患者56例，年齡39～68歲。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：參考《臨床骨科學(xué)》中對(duì)RCCT定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；均為首次單側(cè)肩發(fā)病；近3個(gè)月內(nèi)癥狀加重就診，肩部疼痛伴活動(dòng)受限，X線及B超檢查提示鈣化病灶存在且排除鈣化灶在腱骨交界處患者；肩袖無明顯撕裂及斷裂、肩關(guān)節(jié)無感染、無腫瘤等病變；所有病人治療前均接受相關(guān)生化指標(biāo)檢查，肝腎功能、凝血功能等指標(biāo)無異常；治療前均簽署相關(guān)知情同意書且患者依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：肩關(guān)節(jié)存在內(nèi)固定；肩關(guān)節(jié)皮膚挫傷者；合并嚴(yán)重心血管、造血等其它內(nèi)科系統(tǒng)疾病患者；安裝心臟起搏器者、重度骨質(zhì)疏松患者、過敏體質(zhì)者等；近期曾有類固醇注射或非甾體鎮(zhèn)痛藥物使用者；經(jīng)證實(shí)合并其他引起肩部疼痛的疾病，如肱二頭肌長頭肌腱損傷、肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折、肩峰撞擊綜合征等。將56例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各28例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 ①對(duì)照組：積極行疾病健康宣教，日常進(jìn)行無痛范圍內(nèi)爬墻、劃圈等鍛煉及局部保暖等；物理因子治療：微波治療，圓形非接觸式體表輻射器照射患肩10min/次，功率20W，連續(xù)波照射，1次/d，5次/周；超聲波治療，頻率3MHz，強(qiáng)度1.0W/cm2，脈沖模式，每次治療5min，用扶他林藥物進(jìn)行導(dǎo)入，1次/d，5次/周；針灸治療，取阿是穴、曲池、外關(guān)、手五里、手三里等穴，采用平補(bǔ)平瀉手法進(jìn)行針刺，每次留針20min，并用紅外線治療儀器照射患肩，1次/d，5次/周；關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，在其肩關(guān)節(jié)無痛范圍內(nèi)進(jìn)行Matland II級(jí)手法治療，1次/d，5次/周；余予以常規(guī)藥物治療等。②觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采用沖擊波治療(瑞士EMS公司 DolorClast體外沖擊波治療儀)，治療體位選擇坐位，上臂輕度內(nèi)旋，使岡上肌腱朝向肩關(guān)節(jié)上方而有效避免肩峰遮擋，依據(jù)解剖標(biāo)志、影像學(xué)檢查結(jié)果及觸痛點(diǎn)綜合考慮選擇適宜的治療點(diǎn)，沖擊頭選擇Ф15mm聚焦，治療頻率為10Hz,依據(jù)中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)沖擊波醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)專家共識(shí)治療肩鈣化性肌腱炎所推薦的中級(jí)能流密度(0.12～0.25mJ/mm2)并參考生產(chǎn)廠家提供的相應(yīng)治療壓力(1.8～3.5bar)[5],具體以患者能夠耐受為度，每次治療沖擊2000次，每次治療間隔1周，觀察組每名患者均進(jìn)行4次治療。治療過程中使用耦合劑保證沖擊波在相應(yīng)部位能量傳導(dǎo)的有效性，治療結(jié)束后用冰敷處理，并密切觀察患者有無不良反應(yīng)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前、治療2周、治療4 周及治療結(jié)束后8周隨訪由同一醫(yī)師對(duì)2組患者進(jìn)行疼痛評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)評(píng)分。①疼痛評(píng)分采用視覺模擬(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)定，VAS評(píng)分是患者主觀根據(jù)自身疼痛程度在 0～10cm長的線段上畫線，0分代表無痛，10分代表劇痛。②肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)(University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale, UCLA)，總分為35 分,疼痛10 分,功能10分,主動(dòng)前屈活動(dòng)度5分,前屈力量測(cè)試5分和病人滿意度5分，可以分為3個(gè)級(jí)別：優(yōu)(34～35)分、良(29～33)分、差(< 29)分，其中疼痛、功能活動(dòng)及滿意度由患者主觀評(píng)價(jià), 前屈活動(dòng)度和肌力由醫(yī)生查體來客觀評(píng)價(jià)[7]。③在治療4周及治療結(jié)束后8周隨訪時(shí)用超聲設(shè)備對(duì)鈣化灶減小或消失情況進(jìn)行評(píng)估(部分消失、完全消失、無變化)，對(duì)鈣化灶消失有效率予以評(píng)價(jià)(有效率=(部分消失+完全消失)/(部分消失+完全消失+無變化)。以上相關(guān)評(píng)定及超聲測(cè)定均分別由同一醫(yī)師進(jìn)行。另用超聲設(shè)備(上海所生產(chǎn)日本柯尼卡肌骨超聲診斷系統(tǒng)，探頭頻率 7～12 MHz)對(duì)2組患者在治療前、治療4周及治療結(jié)束后8周隨訪的時(shí)間節(jié)點(diǎn)觀察肩袖相關(guān)鈣化灶情況(位置、大小、血流信號(hào)及減小消失情況等，并通過計(jì)算鈣化灶的減小面積來比較其治療有效情況)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后VAS及ULCA評(píng)分比較 治療2周時(shí)，2組患者VAS評(píng)分均較治療前明顯下降(均P<0.05)，ULCA評(píng)分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，但VAS及ULCA評(píng)分2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療4周后，2組患者VAS評(píng)分均治療前及治療2周時(shí)明顯下降(均P<0.05)，ULCA評(píng)分均較治療前及治療2周時(shí)明顯提高(均P<0.05)，且觀察組VAS評(píng)分更低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組ULCA評(píng)分更高于對(duì)照組(P<0.05)；治療結(jié)束后8周隨訪，2組患者VAS評(píng)分均較治療前、治療2周及治療4周時(shí)明顯下降(均P<0.05)，ULCA評(píng)分均較治療前、治療2周及治療4周時(shí)明顯提高(均P<0.05)，且觀察組VAS評(píng)分更低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組ULCA評(píng)分更高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者VAS及ULCA評(píng)分治療前后各時(shí)間點(diǎn)比較 分，

2.2 治療前后鈣化灶消失有效率比較 治療4周時(shí)，觀察組肩袖相關(guān)鈣化灶吸收情況較對(duì)照組改善更顯著(P<0.05)；治療8周隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，2組患者有效率較治療4周時(shí)均有不同程度的提高(均P<0.05)，且觀察組有效率更高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后鈣化灶吸收情況及治療有效率比較 例

2.3 2組患者相關(guān)治療后均未見明顯不良反應(yīng)表現(xiàn)，且均無病例脫落。

3 討論

RCCT是一種由各種原因所致的鈣鹽沉積于肩袖肌腱內(nèi)而引發(fā)的鈣化灶周圍炎癥，多表現(xiàn)為進(jìn)行性肩部疼痛及活動(dòng)受限，以岡上肌肌腱發(fā)病更為常見[8]。其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能與肩袖相關(guān)的肌肉肌腱彈性退變下降、慢性勞損變性、內(nèi)分泌激素分泌異常及肌腱力學(xué)環(huán)境改變等因素相關(guān)[9]。Oliva等[10]研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素在維持肌腱穩(wěn)態(tài)和損傷后肌腱愈合起著重要作用，T3和T4對(duì)肌腱細(xì)胞具有抗凋亡作用，RCCT患者中甲狀腺激素相對(duì)分泌較高。Zhang等[11]通過對(duì)人、兔、大鼠和小鼠的肌腱干細(xì)胞(Tendon Stem Cells，TSCs)特殊生物態(tài)進(jìn)行了研究，RCCT可能被認(rèn)為是一個(gè)失敗的細(xì)胞介導(dǎo)的愈合過程，在此過程中，TSCs發(fā)揮主要作用，在過度的機(jī)械負(fù)荷條件下發(fā)生異常的非張力細(xì)胞分化，在正常情況下和創(chuàng)傷后，TSCs可分化為肌腱細(xì)胞并自我更新，從而在肌腱的修復(fù)和維護(hù)中發(fā)揮重要作用，然而，在局部條件改變，如機(jī)械負(fù)荷過大和微損傷積累的情況下，TSCs可以分化為軟骨細(xì)胞或成骨細(xì)胞而至鈣化灶逐步形成，而不是腱細(xì)胞，這可能是通過前列腺素E2介導(dǎo)的機(jī)制進(jìn)行的，這也與Uthoff[12]研究認(rèn)為鈣化物質(zhì)在肩袖肌肌腱的沉積可能與其細(xì)胞內(nèi)Ca2+所處異常環(huán)境有一定相關(guān)性的觀點(diǎn)而吻合。Sansone等[13]從臨床角度探討其發(fā)病機(jī)制則認(rèn)為生物學(xué)和遺傳因素的作用可能是肩袖鈣化性疾病的基礎(chǔ)，這一新的證據(jù)可以補(bǔ)充經(jīng)典的肩袖肌腱鈣化灶形成機(jī)械理論，并指出ESWT、富含血小板的血漿治療是有希望的治療方法，這為未來更深入的RCCT研究治療提供了新的思路。

ESWT作為治療RCCT的方法，其可能的治療機(jī)制為：ESWT治療所產(chǎn)生的機(jī)械效應(yīng)直接裂解高密度鈣化灶，使炎性病變組織軟化松解；治療通過空化效應(yīng)改善局部微循環(huán)，提高血液攝氧能力促進(jìn)損傷變性組織修復(fù)；通過代謝激活效應(yīng)，促進(jìn)相應(yīng)組織毛細(xì)血管再生而加速局部鈣化灶的溶解和吸收；刺激所釋放鎮(zhèn)痛因子直接產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。Frizziero等[14]通過給予RCCT患者4次低能量ESWT治療后，其疼痛和肩關(guān)節(jié)功能得到了有效地提高，隨訪3個(gè)月仍證實(shí)其是有效和安全的；與關(guān)節(jié)腔內(nèi)聯(lián)合注射(玻璃酸鈉+類固醇)治療方案相比，其短期療效不如關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注治療明顯，但遠(yuǎn)期療效無明顯差異。Bannuru等[15]通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析認(rèn)為高能量ESWT能有效改善慢性鈣化性肩關(guān)節(jié)肌腱炎的疼痛和肩關(guān)節(jié)功能，并可能完全解決鈣化問題。Lee等[16]認(rèn)為口服或者注射非甾體抗炎藥物、物理因子等保守治療不能有效的緩解肩袖鈣化性患者癥狀時(shí)，ESWT是手術(shù)前的一種有效替代方法，對(duì)患者治療具有良好的中期療效且無明顯的不良反應(yīng)。鑒于既往關(guān)于沖擊波治療RCCT的治療參數(shù)尚不統(tǒng)一，再者沖擊波療法中國專家共識(shí)指南推薦其方法確實(shí)可行，本研究觀察組患者采用中能量聚焦式ESWT治療RCCT，研究結(jié)果顯示在治療2周的節(jié)點(diǎn)2組患者在VAS、UCLA等指標(biāo)比較未有明顯差異，治療4周、治療結(jié)束后8周隨訪節(jié)點(diǎn)時(shí)，觀察組比對(duì)照組VAS及UCLA評(píng)分改善更明顯，說明了中能量聚焦式ESWT對(duì)RCCT治療確有療效，另一方面也反應(yīng)了沖擊波治療可能需要一定的時(shí)程尚能發(fā)揮更明顯的治療效果，這與骨肌疾病體外沖擊波療法中國專家共識(shí)指南中治療RCCT所推薦的療法相契合(3～5次為一療程、每次間隔5～7d)[5]。

研究認(rèn)為對(duì)鈣化病變部位精準(zhǔn)的定位可影響ESWT對(duì)RCCT的治療效果。Suzuki等[17]就RCCT的治療方案的選擇進(jìn)行研究認(rèn)為超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)ESWT治療是有著積極促進(jìn)作用的。本研究在治療4周及治療8周后隨訪節(jié)點(diǎn)對(duì)2組患者進(jìn)行鈣化灶消失有效率等指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)搜集并分析后發(fā)現(xiàn)，中能量聚焦式ESWT治療可有效地促進(jìn)RCCT患者鈣化灶的吸收，但在治療過程中并未進(jìn)行相應(yīng)的定位引導(dǎo)治療，日后的臨床工作之中可就超聲定位下精準(zhǔn)沖擊波治療行進(jìn)一步研究，以備更好的為臨床服務(wù)。

綜上所述，中能量聚焦式ESWT治療能有效減輕RCCT患者的疼痛癥狀，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，促進(jìn)鈣化灶的吸收。但本研究仍有諸多不足之處：觀察病例數(shù)尚少，缺乏長期跟蹤隨訪并進(jìn)行中遠(yuǎn)期療效對(duì)比，且未進(jìn)行治療前后鈣化灶尺寸大小改變的精準(zhǔn)影像評(píng)估及定位引導(dǎo)治療等。