華強(qiáng)，夏文廣，李婧，王娟，王勝潔，汪立梅

岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌共同組成了肩袖。肩關(guān)節(jié)疾病中17%～41%為肩袖損傷[1]，在50歲、60歲和70歲人群中發(fā)病率分別達(dá)13%、20% 和31%[2]。90%的肩袖損傷由慢性損傷所致，10%為急性損傷引起[3]，如治療不及時、不規(guī)范，可引起肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、攣縮和功能障礙。規(guī)范康復(fù)治療可減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)組織愈合、預(yù)防肩部肌肉的廢用性萎縮[4]。我們將超聲引導(dǎo)下肩袖三角間隙注射與常規(guī)康復(fù)技術(shù)結(jié)合治療部分及全層小撕裂型肩袖損傷，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2016年9月～2018年9月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心門診及住院治療的128例肩袖損傷患者為研究對象，均符合《實用骨科學(xué)(第四版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，MRI檢查為部分撕裂或全層小撕裂型損傷即肩袖局部的片狀、線狀和不規(guī)則信號增高影，小于1cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病，病程1個月以內(nèi)；無明確外傷史；無高血壓、糖尿病等；無局麻藥物過敏史；生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：由外傷引起，MRI檢查為全層中、大及巨大撕裂；合并其它肩部疾患，如骨折及腫瘤等；植入心臟起搏器或治療區(qū)域植入金屬部件；注射區(qū)有感染、皮膚疾?。挥谢顒有晕笣?、腎功能不全、出血傾向等。研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。按就診先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表法將128例患者隨機(jī)分為對照組42例，痛點注射組、超聲注射組各43例。對照組、痛點注射組各有 1 例患者短期無明顯改善轉(zhuǎn)骨科手術(shù)治療，3組分別有1例、2例和2例患者因癥狀短期明顯減輕未能完成療程，共計121 例患者完成研究。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ，見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法 3組患者均給予患肩適度制動、非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物外涂，微波、低中頻電療、運(yùn)動療法和推拿治療。痛點注射組及超聲注射組分別加行局部痛點注射和超聲引導(dǎo)下肩袖三角間隙注射治療。非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥扶他林乳膠劑適量外涂，3～4次/d，至疼痛消失停用。微波治療采用日本NIHONMEDIX公司生產(chǎn)的EMOCIA3720E/3710E微波治療儀，電極對向患肩，間隔10cm直射，脈沖模式：發(fā)射時間∶間歇時間為1∶1，無熱量/微熱量。低中頻電療采用日本原裝進(jìn)口好瑪 (HOMERION) HL-Ⅲ/TENS-21型低頻脈沖治療儀，正極置于頸根部中點，負(fù)極置于患肩痛點處，疼痛處方。上述理療均為15min/次，1次/d，每周5次，治療3周。運(yùn)動療法[6]：①急性期緩解疼痛，保持被動關(guān)節(jié)活動范圍，改善姿勢。被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、鐘擺訓(xùn)練；力量訓(xùn)練以無痛、等長訓(xùn)練為主；肩胛骨回縮、下壓、前伸訓(xùn)練，避免患肢舉過頭。②恢復(fù)早期減輕疼痛，增加前臂活動以達(dá)到無痛全范圍，恢復(fù)肌力平衡。關(guān)節(jié)松動術(shù)及肩關(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練；肩袖和肩胛骨肌群肌力訓(xùn)練。不負(fù)重、短時患肢過頭活動及部分功能性活動。③恢復(fù)中期保持正確姿勢、維持肩關(guān)節(jié)活動度，提高肌力及耐力，強(qiáng)化功能活動。關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練，關(guān)節(jié)各軸向活動訓(xùn)練等。④恢復(fù)后期肩關(guān)節(jié)各軸向自我牽伸、力量訓(xùn)練。由康復(fù)治療師指導(dǎo)，無痛或微痛下進(jìn)行，40min/次，1次/d，每周5次，治療3周。推拿采用放松手法，點按肩部穴位如肩髃、肩髎、肩貞等，疏通經(jīng)絡(luò)、行氣止痛，改善循環(huán)、促進(jìn)無菌性炎癥吸收，舒緩關(guān)節(jié)。30min/次，1次/d，每周5次，治療3周。痛點注射治療[7]：溝通治療目的、方法及風(fēng)險，患者簽署知情同意書?；颊咦唬_定肩部壓痛點，患肩消毒，選取相應(yīng)的痛點(肩峰下外側(cè)凹陷處肱骨頭外側(cè)的岡上肌肌腱、喙突肩峰韌帶處等)，行復(fù)方倍他米松利多卡因混合液注射。配方及劑量：2%鹽酸利多卡因注射液3mL加復(fù)方倍他米松注射液1mL共4mL。診斷明確后即注射一次，間隔14 d再注射一次，共計注射2次。超聲引導(dǎo)下注射療法[8]：治療前準(zhǔn)備同痛點注射。在無菌條件下，采用Sonimage HS1肌骨超聲診斷系統(tǒng)，頻率4～18MHz的L18-4型線陣探頭進(jìn)行超聲定位?；颊咦?，患肩消毒，超聲探頭包裹無菌探頭套，取冠狀面置于喙突上，確認(rèn)喙突和肱骨頭前內(nèi)側(cè)面；用無菌注射器抽取4ml復(fù)方倍他米松利多卡因混合液，以平面外引導(dǎo)方式在超聲探頭下緣約l cm處穿刺，超聲引導(dǎo)下調(diào)整進(jìn)針路徑，以肱二頭肌肌腱作為解剖標(biāo)志，靶目標(biāo)為岡上肌腱前緣和肩胛下肌腱上緣之間的肩袖三角間隙，回抽無血液后在超聲監(jiān)測下注入少量藥液，確認(rèn)未注入肌腱，再注入剩余藥液，拔出針頭，外貼創(chuàng)可貼。藥物配方、劑量、治療頻次同痛點注射。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 治療前及治療3周后，由專業(yè)的康復(fù)評定人員在不知曉分組的情況下對患者進(jìn)行以下評定。肩痛程度視覺模擬評分(Visual Analogy Scale，VAS)[9]：以0～10的數(shù)字表示疼痛程度，患者根據(jù)疼痛情況在量表中橫線上劃出與疼痛強(qiáng)度相符合的數(shù)字，取2次評分的均值。功能獨立性測量量表(Functional Independence Measure，F(xiàn)IM)中的自理能力評分：由進(jìn)食、穿上衣、穿褲子、洗澡、上廁所、梳洗裝飾6項組成。每項最高7分，最低1分，總分42分，得分增高表明自理能力增強(qiáng)。Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(Constant-Murley Shoulder Score System，CMS)[10]：由疼痛15分、日常功能活動20分、肩關(guān)節(jié)活動范圍前屈、外展、內(nèi)旋、外旋各10分、肌力25分組成。分?jǐn)?shù)增高表明肩關(guān)節(jié)功能改善?？祻?fù)治療的臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[11]：治愈：肩痛VAS評分0～1分，持續(xù)3d不復(fù)發(fā)或加重；肩關(guān)節(jié)前屈>150°，外展>120°，后伸>45°，內(nèi)旋/外旋>60°；顯效：肩痛明顯減輕或偶有酸痛，肩關(guān)節(jié)前屈120°～150°、外展 90°～120°，后伸30°～45°，內(nèi)旋/外旋 45°～60°；有效：肩痛緩解，肩關(guān)節(jié)活動范圍較前改善；無效：肩痛、肩關(guān)節(jié)功能均無明顯好轉(zhuǎn)，甚至加重。治愈、顯效、有效合計為總有效。

2 結(jié)果

治療前，3組VAS評分、CMS各項評分、FIM的自理能力評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療3周后，3組患者VAS評分較治療前比較均明顯降低(均P<0.01)，痛點注射組和超聲注射組較對照組評分均更低(均P<0.05)，且超聲注射組更低于痛點注射組(P<0.05)；3組患者FIM的自理能力評分和CMS各項評分較治療前均明顯提高(均P<0.01)，痛點注射組和超聲注射組較對照組上述評分均更高(均P<0.05)，且超聲注射組更高于痛點注射組(P<0.05)；痛點注射組和超聲注射組臨床療效的總有效率均明顯高于對照組(均P<0.05)，且超聲注射組總有效率更高于痛點注射組(P<0.05)，見表2～4。

表2 3組患者治療前后VAS和FIM評分比較 分，

3 討論

肩袖的重要功能是保持盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動性[12]。局部外傷、組織缺血、肩袖退行性變和肩關(guān)節(jié)撞擊是肩袖損傷常見的幾大病因[13]，肩袖損傷主要癥狀有肩痛、主動活動受限、肩周肌肉的萎縮及力量減弱等，嚴(yán)重影響患者日常生活能力[14-15]。MRI檢查能觀察肩袖肌腱撕裂大小和組織的退縮情況，診斷準(zhǔn)確率高，是制定治療方案和判斷預(yù)后的重要依據(jù)[16]。達(dá)到肌腱關(guān)節(jié)面或滑囊面但未貫穿全層的局灶性高信號影是部分撕裂的影像學(xué)特點[17]。全層撕裂則表現(xiàn)為局部肩袖的片狀、線狀和不規(guī)則信號增高影。全層肩袖撕裂依據(jù)裂口的大小可分為小撕裂 (<1 cm)，中等撕裂(1～3 cm)，大撕裂(3～5 cm)和巨大撕裂(>5cm)[18]。超聲診斷肩袖部分或全層撕裂的準(zhǔn)確性達(dá)94%和96%[19]，肌腱變薄、消失或局灶性回聲異常、缺失，肱骨大節(jié)結(jié)骨皮質(zhì)毛糙不規(guī)則是其常見表現(xiàn)[20]。

表3 3組患者治療前后CMS各項評分比較 分，

表4 3組患者臨床療效比較 例

肩袖損傷保守治療的適應(yīng)證為非創(chuàng)傷或無癥狀的全層撕裂、部分撕裂、小于1 cm的全層撕裂及慢性撕裂或?qū)δ芤蟛桓叩睦夏昊颊?>65歲或70歲)[21]。常用治療方法有使用消炎鎮(zhèn)痛藥物、理療、功能鍛煉、類固醇激素注射等。非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥可緩解炎癥、鎮(zhèn)痛。無熱量/微熱量微波能降低感覺神經(jīng)興奮性，加速鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放，改善局部循環(huán)[22]。低中頻電療能減輕疼痛和肌肉失能。運(yùn)動療法能促進(jìn)腱-骨愈合[23]，緩解疼痛和炎癥滲出、改善血液循環(huán)、松解粘連，增強(qiáng)肩袖肌肌力和關(guān)節(jié)活動范圍，激活和強(qiáng)化深層肌肉力量，預(yù)防二次損傷[24-25]。推拿治療可放松局部肌肉、改善局部循環(huán)、消炎鎮(zhèn)痛、恢復(fù)肩肱節(jié)律及肩胛帶肌肉平衡[26]。局麻藥物聯(lián)合類固醇激素注射能阻斷疼痛傳導(dǎo)，減輕炎癥反應(yīng)、改善局部血液循環(huán)。

肩袖撕裂以岡上肌腱撕裂最為多見，其次為肩胛下肌。岡上肌止點1 cm處和肩胛下肌止點處的肌腱最易損傷和撕裂。肩胛下肌位置深在隱蔽，依據(jù)疼痛癥狀往往不能準(zhǔn)確辨別其病變部位，易被忽略。肩關(guān)節(jié)痛點注射治療時將局麻藥物與類固醇激素注射至壓痛明顯的痛點，包括肩峰下外側(cè)凹陷處肱骨頭外側(cè)的岡上肌肌腱、喙突肩峰韌帶、肩胛岡切跡或肩胛下肌肌腱止點處。因操作在盲刺條件下進(jìn)行，依賴于術(shù)者的認(rèn)識水平和對局部解剖的掌握程度，療效差異較大。類固醇激素注入肌腱后可抑制損傷的修復(fù)能力，導(dǎo)致肌腱脆性增加。

肩袖三角間隙是岡上肌腱前緣和肩胛下肌腱上緣間的間隙，上部為岡上肌前緣，下界為肩胛下肌上緣，內(nèi)由喙肱韌帶、盂肱上韌帶和肩關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊共同組成，實質(zhì)上是肩袖最薄弱的組成部分，作用在于限制肱骨頭下移和肩關(guān)節(jié)外旋，此結(jié)構(gòu)損傷后岡上肌和肩胛下肌在肩關(guān)節(jié)外展時合力減弱，盂肱關(guān)節(jié)松弛，肩峰下間隙增大，延長岡上肌力臂，導(dǎo)致岡上肌損傷[27]。近年來肌骨超聲被用于肩袖損傷的可視化注射治療，可清晰顯示組織結(jié)構(gòu)，動態(tài)觀察肌肉肌腱[28]。超聲引導(dǎo)下肩袖三角間隙注射可在直視下動態(tài)觀察間隙內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)[29]，辨識針尖位置，避開血管、神經(jīng)，避免類固醇激素注入肌腱組織，提高了治療的準(zhǔn)確性和安全性[30]。

本研究顯示經(jīng)3周治療，超聲注射組與痛點注射組、對照組相比各項評分改善更明顯，治療有效率更高。我們分析其原因可能在于超聲引導(dǎo)下肩袖三角間隙注射準(zhǔn)確地將復(fù)方倍他米松利多卡因混合液注入肩袖三角間隙，直接作用于其上界及下界的岡上肌腱前緣或肩胛下肌腱上緣的損傷組織，對肩袖間隙內(nèi)可能已經(jīng)存在的損傷也有一定治療作用。復(fù)方倍他米松溶解性和吸收性好，起效快，抗炎作用較持久，與利多卡因注射液一起有效阻斷了疼痛的傳導(dǎo)，抑制了炎癥細(xì)胞的趨化過程，改善了局部血液循環(huán)，使疼痛明顯緩解[31]。超聲引導(dǎo)下肩袖三角間隙注射與常規(guī)康復(fù)治療結(jié)合后通過不同途徑強(qiáng)化了消炎鎮(zhèn)痛、改善循環(huán)、促進(jìn)組織修復(fù)、改善力學(xué)狀態(tài)等治療作用，使患者的臨床癥狀和功能障礙得到了最大改善。

本研究旨在探索肩袖損傷精準(zhǔn)康復(fù)治療方案，不足之處在于未進(jìn)行治療后的影像學(xué)評估，觀察各治療方案對組織修復(fù)的影響；研究樣本量不大，需通過更大樣本量和更長時間的觀察證實療效的穩(wěn)定性。目前對肩袖損傷的認(rèn)識正在加深，治療方法不斷完善，但保守治療和手術(shù)治療如何選擇、康復(fù)治療方案如何規(guī)范還需做進(jìn)一步研究，以利于提高治療效果，降低治療費(fèi)用。