裴子文，汪冕，言功立，耿治中，陳建

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的一類肌肉骨骼系統(tǒng)損傷，流行病學(xué)資料顯示美國每年踝關(guān)節(jié)扭傷人數(shù)高達200萬[1]，而只有不到10%的患者在扭傷后會主動尋求醫(yī)療服務(wù)，接受康復(fù)治療[2]。踝關(guān)節(jié)扭傷患者可能由于過早的負(fù)重活動造成重復(fù)扭傷，引發(fā)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(chronic ankle instability，CAI)[3]。CAI會嚴(yán)重限制患者的運動功能，甚至導(dǎo)致創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[4]。近年來，運動康復(fù)療法(包括肌力訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練等)預(yù)防及治療CAI取得了較好的臨床療效[5]。肌內(nèi)效貼(kinesio taping，KT)貼扎技術(shù)因其操作便捷，不具有侵入性，常用于運動損傷的預(yù)防和康復(fù)[6]，有研究證實KT治療有助于增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，提升運動表現(xiàn)[7-8]。但是，KT對CAI的即刻療效尚存爭議，且少有研究探索其對CAI的短期治療效果[9]。因而，本研究旨在進一步探索KT治療CAI的即刻及短期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月～2018年9月武漢體育學(xué)院校醫(yī)院明確診斷為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者60例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Gribble等[10]提出的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)人群研究入組標(biāo)準(zhǔn)：至少1次明顯的踝關(guān)節(jié)扭傷病史，且伴隨明顯的炎癥反應(yīng)；最近1次踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)生在參與研究至少3個月以前；功能活動中踝關(guān)節(jié)有失控感，且在參加研究前6個月內(nèi)至少出現(xiàn)2次；Cumberland踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)問卷(cumberland ankle instability tool，CAIT)評分<24分；未接受過康復(fù)治療；自愿參加此次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢骨折或手術(shù)病史；雙側(cè)踝關(guān)節(jié)同時發(fā)生過嚴(yán)重扭傷；近3個月內(nèi)發(fā)生過急性下肢肌肉骨骼損傷；伴其他可能影響到平衡和肌力的神經(jīng)系統(tǒng)病變。采用隨機數(shù)字表法將上述患者分為KT組和對照組各30例。2組患者一般資料比較無顯著性差異，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均進行常規(guī)功能訓(xùn)練[11]，40 min/次，1次/d，3d/周，持續(xù)4周。訓(xùn)練內(nèi)容包括：熱身活動：患者先步行5min，然后進行直立勾腳、直立踮腳和原地雙足跳起-落地動作訓(xùn)練，各動作均重復(fù)10次；肌力訓(xùn)練：利用彈力帶在踝關(guān)節(jié)中立位進行跖屈、背屈、內(nèi)翻和外翻抗阻訓(xùn)練，在跖屈位進行內(nèi)翻和外翻抗阻訓(xùn)練，以及在背屈位進行內(nèi)翻和外翻抗阻訓(xùn)練；各個方向上肌力訓(xùn)練動作要求達到最大關(guān)節(jié)活動范圍，并持續(xù)收縮8s(不引起疼痛)，各方向上重復(fù)15次/組，組間休息3min，重復(fù)3組。平衡訓(xùn)練：包括單腿睜眼站立、單腿閉眼站立、BOSU球上睜(閉)眼站立、功能性動作訓(xùn)練(如單腿下蹲和單腿跳躍-穩(wěn)定)。BOSU球上單腿下蹲動作要求患者先保持患腿單腿站立，然后健側(cè)腿前伸，患側(cè)腿緩慢下蹲，在身體難以繼續(xù)保持平衡前伸膝站起，10次/組，重復(fù)2組。BOSU球上單腿跳躍-穩(wěn)定動作要求患者先保持患腿單腿站立，然后由平整的地面上跳落到BOSU球上，在球上保持身體穩(wěn)定，10次/組，重復(fù)2組。放松活動：包括踝關(guān)節(jié)跖屈、背屈、內(nèi)翻和外翻肌群的牽伸訓(xùn)練，各方向上維持30 s，重復(fù)3組。KT組在常規(guī)功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上進行KT治療。KT貼扎方法參考Birgit推薦的增強踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性貼法[12]，每次在受試者完成功能訓(xùn)練后進行貼扎，貼扎時間維持1～2 d。貼扎前先清潔皮膚，待皮膚風(fēng)干后使用SPOL牌肌內(nèi)效貼(SPOL kinematics tex，5cm×5cm，韓國)進行貼扎，貼扎方法如下：①患者仰臥位，保持下肢伸直，踝關(guān)節(jié)處于中立位，采用I型貼布，貼布基部固定于腓骨頭，其余貼布以自然拉力沿腓骨肌走向貼上，在外踝上轉(zhuǎn)向，經(jīng)足背延展至第一跖骨頭，最后繞至足底，基部和尾端均無張力，見圖1；②保持踝關(guān)節(jié)處于中立位，采用I型貼布，貼布基部固定于外踝上方(超出內(nèi)踝一個手長的距離)，其余貼布以極大拉力經(jīng)足背內(nèi)側(cè)、足底、足背外側(cè)、繞至內(nèi)踝上方，形成半8字，基部和尾端均無張力，見圖2；③采用和步驟二同樣的貼扎方法重復(fù)貼扎，基部和尾部均略高于第一條貼布，見圖3。

圖1 腓骨肌促進貼扎 圖2 增強穩(wěn)定性貼扎 圖3 增強穩(wěn)定性重復(fù)貼扎

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 于治療前、治療后即刻和治療4周后分別對2組患者進行評定。對照組在初次評估后休息1h再次進行評估，KT組在初次評估完成后接受KT治療，活動30min后再次進行評估(不撕去KT)；2組患者均在最后一次即治療4周后，隔日再次評估(KT組撕去貼布進行評估)。具體評定內(nèi)容如下：①踝關(guān)節(jié)等速肌力測試：患者在ISOMED 2000等速肌力測試與訓(xùn)練系統(tǒng)(德國D&R公司)上進行踝關(guān)節(jié)外翻等速離心運動。參照Keles等[13]研究設(shè)置測試方案為離心/向心模式下踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻/外翻測試(即踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻時腓骨肌離心收縮，踝關(guān)節(jié)外翻時腓骨肌向心收縮)，角速度設(shè)置為90°/s，測試5次，活動范圍設(shè)置為外翻25°～內(nèi)翻20°。測試前患者先在訓(xùn)練模式下熟悉測試動作模式，休息3～5 min后正式開始測試。記錄5次測試后離心外翻峰值力矩(peak torque，PT)的平均值。②Y平衡測試(Y balance test，YBT)[14]：采用YBT評價患者姿勢控制能力，在進行測試前，首先測量下肢長度，囑患者仰臥于治療床上，測試者使用卷尺測量髂前上棘到同側(cè)足內(nèi)踝中點的距離。隨后開始測試，要求患者患腿站立于測試儀上，健側(cè)腿分別向前、向后內(nèi)方和后外方伸出，盡可能遠(yuǎn)的推動測試板內(nèi)側(cè)面，并記錄各方向上最遠(yuǎn)距離。各方向上測試結(jié)果(Y-前、Y-后內(nèi)、Y-后外)取3次成功的測試值的平均值。YBT評分=(Y-前+Y-后內(nèi)+Y-后外)/(3×下肢長)×100%。③漢化版CAIT[15]：該問卷包含與踝關(guān)節(jié)功能相關(guān)9個問題，分值0～30分，分?jǐn)?shù)越高，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越好。④自覺踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)量表(Perceived Ankle Instability scale，PAI)[16]：根據(jù)疼痛視覺評分量表修訂而成，0分代表無踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀，隨分?jǐn)?shù)增加癥狀加重。

2 結(jié)果

治療前，2組患者各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后即刻較治療前和對照組同時間比較，KT組YBT評分均明顯提高(均P<0.05)，PAI評分均明顯降低(均P<0.05)，E-PT和CAIT評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；對照組治療后即可較治療前比較，各項指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療4周后，2組E-PT、YBT評分、CAIT評分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，PAI評分明顯降低(均P<0.05)，且KT組YBT評分、CAIT評分較對照組同時間點比較均更高(均P<0.05)，且PAI評分更低(P<0.05)，E-PT較對照組比較無顯著性差異，見表2。

表2 2組患者治療前后各評定指標(biāo)比較

3 討論

CAI患者主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)周圍肌群之間的肌力不均衡或肌力較差，本體感覺缺失、姿勢控制能力下降等，這會嚴(yán)重影響患者的日常生活活動和工作[1-3]。本研究結(jié)果顯示KT治療后即刻，CAI患者姿勢穩(wěn)定性和自覺踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均顯著提升，且KT結(jié)合常規(guī)功能訓(xùn)練治療4周后，CAI患者姿勢穩(wěn)定性及踝關(guān)節(jié)功能自評量表評分也明顯改善。踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與人體維持姿勢穩(wěn)定密切相關(guān)，而踝關(guān)節(jié)周圍肌群對維持踝關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定又至關(guān)重要[17]。CAI患者多存在腓骨肌肌力減退表現(xiàn)，造成踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性缺失[18]。本研究結(jié)果顯示KT治療對腓骨肌肌力并沒有顯著影響，與Berivan等[19]研究結(jié)果一致。Kodesh等[20]研究中結(jié)合表面肌電進行測試，發(fā)現(xiàn)進行腓骨肌促進貼扎對腓骨肌肌肉激活模式并無顯著影響。本研究測試離心模式下外翻PT反映腓骨肌最大力量，盡管KT會產(chǎn)生的持續(xù)力學(xué)效應(yīng)，但是其拉力作用效果有限，并不足以對結(jié)果造成顯著影響。Mak等[21]研究發(fā)現(xiàn)KT對肌肉電-生理活動并不會產(chǎn)生影響。因而，即使是長時間使用KT，對CAI患者腓骨肌肌力也并無顯著影響。

KT治療對CAI患者姿勢穩(wěn)定性的即刻療效尚存爭議，Berivan等[19]研究發(fā)現(xiàn)CAI患者KT治療30min和48 h后姿勢穩(wěn)定性均較治療前顯著提升，這與本研究結(jié)果一致，可能是利用KT的極限張力將踝關(guān)節(jié)限制在正?；顒臃秶鷥?nèi)，在一定程度上增強了踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。Hettle等[22]研究卻發(fā)現(xiàn)，CAI患者在KT治療20 min后，其各方向上星型偏移平衡試驗評分均未發(fā)生顯著改變。分析發(fā)現(xiàn)該研究并未使用增強踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定貼扎方法，且貼扎張力較低，可能對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定效果不明顯。因而，貼扎方式的不同可能是造成研究結(jié)果不一致的主要原因。Delatorredomingo等[23]測試KT治療和安慰劑貼扎后即刻和7 d后CAI患者的姿勢穩(wěn)定性變化，發(fā)現(xiàn)治療后2組患者姿勢穩(wěn)定性均明顯改善，但是組間療效差異并不顯著，故研究者認(rèn)為KT治療存在安慰劑效應(yīng)。本研究雖結(jié)合主觀客觀評價指標(biāo)以反映干預(yù)前后功能變化，但是由于未設(shè)立安慰劑對照組，故仍不能消除安慰劑效應(yīng)的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)4周KT治療可進一步改善CAI患者姿勢穩(wěn)定性。分析KT療效機制主要包括兩個方面，一方面是由于KT可以對貼扎局部產(chǎn)生持續(xù)的感覺輸入，從而患者可以持續(xù)感受到外翻拉力刺激，而本體感覺增強將利于神經(jīng)肌肉在應(yīng)對外界干擾時及時做出動作調(diào)整，從而提升動作表現(xiàn)。另一方面，本研究采用增強踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性貼扎方法，盡管是利用KT的張力將踝關(guān)節(jié)被動的進行控制，但是這并不會影響踝關(guān)節(jié)的正?；顒?。因而，患者長時間在此條件下進行活動，中樞神經(jīng)系統(tǒng)可能會對被糾正的踝關(guān)節(jié)活動范圍形成記憶，從而增強對踝關(guān)節(jié)在正?；顒臃秶鷥?nèi)進行活動的控制能力。KT治療4周后CAI患者主觀踝關(guān)節(jié)功能評分也顯著改善，分析認(rèn)為這可能與KT治療對患者姿勢穩(wěn)定性的提升效果有關(guān)。有研究證實KT治療會影響患者主觀感受，對其心理狀態(tài)產(chǎn)生積極影響[24]。由于本研究未設(shè)立安慰劑對照組，故不能明確KT治療對CAI患者主觀踝關(guān)節(jié)功能評分影響是否源于安慰劑效應(yīng)。

綜上所述，本研究證實KT治療能即刻提升CAI患者姿勢穩(wěn)定性和踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，在常規(guī)功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上應(yīng)用KT技術(shù)可進一步改善CAI患者功能障礙。由于本研究樣本量較小，未使用盲法，造成研究結(jié)果可能存在偏移，且研究未設(shè)立安慰劑對照，故不能排除KT的安慰劑效應(yīng)。此外，本研究僅明確了KT的即刻和短期療效，故后續(xù)可開展更高質(zhì)量的隨機對照研究進一步探索其長期及隨訪療效，為肌內(nèi)效貼貼扎技術(shù)的臨床應(yīng)用提供更多理論依據(jù)及實踐支持。