馬嵐熙

《醫(yī)療內(nèi)幕》

導(dǎo)演 | 邁克爾·摩爾

語(yǔ)言 | 英語(yǔ)

首播 | 2007-06-22（美國(guó)）

《醫(yī)療內(nèi)幕》是著名紀(jì)錄片導(dǎo)演邁克爾·摩爾的佳作。當(dāng)年上映時(shí)，許多觀眾看罷流淚起立鼓掌?；蛟S是受這部電影的影響，美國(guó)前總統(tǒng)奧巴馬大力推行醫(yī)保改革，推出《平價(jià)醫(yī)療法案》。此舉讓更多的普通民眾獲得了醫(yī)保，但同時(shí)加重了保險(xiǎn)公司和美國(guó)政府的負(fù)擔(dān)。特朗普當(dāng)選后第一件事便是試圖推出新醫(yī)改方案，廢除《平價(jià)醫(yī)療法案》。當(dāng)然，特朗普的這一改革方案最終還是落了空。今天我們回過(guò)頭看邁克爾·摩爾十余年前的這部紀(jì)錄片，或許就會(huì)明白全民、普惠、低廉的醫(yī)保制度對(duì)于中低收入人群的重要意義，也就能理解為何美國(guó)人至今仍然需要奧巴馬時(shí)代的《平價(jià)醫(yī)療法案》。

看不起病、因病致貧正在讓千萬(wàn)美國(guó)人受苦

紀(jì)錄片一開(kāi)場(chǎng)，鏡頭便直接對(duì)準(zhǔn)了前總統(tǒng)小布什，他對(duì)大眾說(shuō)：“我們美國(guó)碰上了個(gè)問(wèn)題，許多好的醫(yī)生離開(kāi)了他們的工作，許多婦產(chǎn)科大夫無(wú)法為國(guó)內(nèi)的婦女提供幫助。”他的醫(yī)改方案是將醫(yī)療體系徹底市場(chǎng)化、企業(yè)私有化。這樣市場(chǎng)化的醫(yī)療體系，有助于擺脫窮人、老人、無(wú)業(yè)者等的龐大醫(yī)療開(kāi)支。

小布什不是倡導(dǎo)此體系的第一人，里根、尼克松等都從這種“醫(yī)改政策”里嘗過(guò)甜頭。至于大眾，來(lái)聽(tīng)聽(tīng)電影紀(jì)錄片中的旁白：“他（小布什）沒(méi)有告訴我們的是：老年人將會(huì)在死前為購(gòu)買(mǎi)處方藥，花費(fèi)比以前更多的錢(qián);超過(guò)2/3的老年公民仍然需要每年支付2000美元（買(mǎi)藥看?。??！逼?，導(dǎo)演使用了對(duì)比的手法，先是列舉了在美國(guó)看不起病的窮人，緊接著將鏡頭轉(zhuǎn)向海外，看那些在歐洲享受了醫(yī)保框架的人們是如何“幸?！薄＠?，理克是將近五千萬(wàn)沒(méi)有醫(yī)保的美國(guó)人中的一員，他在工作時(shí)被鋸掉了兩個(gè)手指尖。鏡頭前，他說(shuō)：“首先想到的是，我沒(méi)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，這得花多少錢(qián)？?jī)扇涝踔粮?？”?shí)際上，費(fèi)用確實(shí)更多。醫(yī)院給了他幾個(gè)選擇。接上他的中指，收費(fèi)6萬(wàn)美元;或者接上無(wú)名指，收費(fèi)1.2萬(wàn)美元?！斑@是一種很可怕的感覺(jué)，仿佛是在給你的身體標(biāo)價(jià)。”劇中人說(shuō)出了許多人的心聲。理克選擇了無(wú)名指，支付了相對(duì)便宜的1.2萬(wàn)美元。他的中指尖現(xiàn)在在俄勒岡州的填埋場(chǎng)中。

緊接著，鏡頭對(duì)準(zhǔn)了一位在美國(guó)生活了13年的法國(guó)人柯默爾先生。他在被檢查出患有腫瘤后，由于沒(méi)有醫(yī)保，無(wú)奈地回到法國(guó)。在法國(guó)，柯默爾享受到了免費(fèi)的治療，即便他沒(méi)在法國(guó)交過(guò)一分錢(qián)的稅。最終，柯默爾痊愈了，他甚至還得到了額外三個(gè)月的帶薪假。通過(guò)導(dǎo)演摩爾的走訪，觀眾發(fā)現(xiàn)，原來(lái)在英國(guó)的公立醫(yī)院看病，根本就不用帶一分錢(qián)，甚至離開(kāi)時(shí)醫(yī)院還會(huì)為病人提供乘車(chē)費(fèi)。在法國(guó)，一名全科醫(yī)生的績(jī)效工資是根據(jù)減少患者診療次數(shù)和藥物量、病人診療期是否足夠短以及病人好評(píng)度而定的。

飽受詬病的美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

再回到美國(guó)，那么看不起病的問(wèn)題出在哪里呢？美國(guó)人在醫(yī)療上的投入不夠多嗎？其實(shí)也未必。據(jù)美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和救助總局報(bào)告預(yù)測(cè)，到2024年，美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重將上升為19.6%，總費(fèi)用預(yù)計(jì)達(dá)到5.4萬(wàn)億美元，昂貴的醫(yī)療費(fèi)用與有限的醫(yī)療效率很不相稱。另一方面，美國(guó)仍有15%左右人口沒(méi)有任何醫(yī)療保障，美國(guó)的人均預(yù)期壽命在經(jīng)合組織成員中排在倒數(shù)第二。這一事實(shí)讓很多人認(rèn)為美國(guó)醫(yī)療體制極為失敗。特別是醫(yī)療保險(xiǎn)制度，更是飽受詬病。

美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基石是由雇主提供的私人健康保險(xiǎn)，覆蓋了美國(guó)40%以上的人口。1965年，美國(guó)政府連續(xù)推出了兩套國(guó)家保險(xiǎn)計(jì)劃，一個(gè)是針對(duì)65歲以上老年人的聯(lián)邦醫(yī)療照顧保險(xiǎn)（Medicare），二是針對(duì)窮人的醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)（Medicaid，即所謂白卡）。兩者的區(qū)別主要在于，后者完全免費(fèi)或只需承擔(dān)極少的費(fèi)用，而前者需要自負(fù)部分費(fèi)用。窮人的白卡對(duì)是否屬于貧困人口有嚴(yán)格的衡量標(biāo)準(zhǔn)。另外，還有私人直接購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療保險(xiǎn)和軍人及退伍軍人醫(yī)保。然而，這個(gè)看似還不錯(cuò)的體系，卻存在一個(gè)真空地帶，就是有工作、不夠貧困線，卻因工資低而負(fù)擔(dān)不起醫(yī)療保險(xiǎn)的群體。隨著近年來(lái)美國(guó)國(guó)民收入貧富分化的日益嚴(yán)重，這一群體的數(shù)目變得越來(lái)越龐大。

根據(jù)統(tǒng)計(jì)，從2008年金融危機(jī)到2014年，無(wú)力負(fù)擔(dān)和不愿購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)超過(guò)總?cè)丝诘陌朔种?。更糟糕的是，由于“保險(xiǎn)池子收縮”，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)成本增高，只能在賠付上盡量想辦法“賴賬不付”。紀(jì)錄片中，一位名為伯內(nèi)的女士在一次車(chē)禍中昏迷。然而保險(xiǎn)公司拒付她被送往醫(yī)院時(shí)的救護(hù)車(chē)費(fèi)用——理由是，叫救護(hù)車(chē)的費(fèi)用屬于“提前申請(qǐng)”項(xiàng)目。一位名為諾爾的先生，想要為聽(tīng)力障礙的女兒購(gòu)買(mǎi)助聽(tīng)器，但保險(xiǎn)公司只肯支付一只耳朵助聽(tīng)器的費(fèi)用，因?yàn)檫@種適合9個(gè)月嬰兒的助聽(tīng)器是“實(shí)驗(yàn)性質(zhì)的”，不屬于兩只都能夠報(bào)銷的項(xiàng)目。

曾在保險(xiǎn)公司工作、負(fù)責(zé)將病人趕走的馬爾克女士對(duì)著鏡頭說(shuō)出行業(yè)真相：“基本上，如果你原來(lái)有某些疾病，例如糖尿病、心臟病、某些種類的癌癥……如果你有這些癥狀，你幾乎不可能拿到你的保險(xiǎn)金。”保險(xiǎn)公司還花重金聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)主管。影片毫不留情地說(shuō)出真相：“對(duì)于醫(yī)學(xué)主管的定義，就是某個(gè)能為公司節(jié)省一大筆錢(qián)的人……得找到讓被保險(xiǎn)人被排除在保險(xiǎn)賠付之外的方法……帶來(lái)最高否定率的醫(yī)生事實(shí)上才是能拿到獎(jiǎng)金的人?！?h3>奧巴馬改革動(dòng)了誰(shuí)的奶酪

正因?yàn)榇嬖诜N種根本性的弊端，2008年，奧巴馬在競(jìng)選總統(tǒng)時(shí)將醫(yī)療體制改革作為其競(jìng)選的主要綱領(lǐng)之一。2010年3月，美國(guó)國(guó)會(huì)眾議院以220票對(duì)211票的結(jié)果通過(guò)“預(yù)算協(xié)調(diào)”議案，這項(xiàng)參眾兩院最終版本的《平價(jià)醫(yī)療法案》將使美國(guó)政府在今后10年內(nèi)投入9400億美元，把沒(méi)有保險(xiǎn)的美國(guó)民眾納入醫(yī)保體系。2015年6月，美國(guó)最高法院以6票對(duì)3票支持奧巴馬總統(tǒng)的《平價(jià)醫(yī)療法案》，這被認(rèn)為是“奧巴馬醫(yī)改的一項(xiàng)重大勝利”。

“奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃”的目標(biāo)主要是兩個(gè)，即所謂的“廣覆蓋”和“低成本”，最終目的是為美國(guó)全民提供“可以負(fù)擔(dān)得起”的醫(yī)療保險(xiǎn)。但無(wú)論是在通過(guò)醫(yī)改方案的過(guò)程中，還是在推行的過(guò)程中都遇到了不可忽視的阻力。自2010年《平價(jià)醫(yī)療法案》獲得國(guó)會(huì)通過(guò)之后，共和黨人就一直在國(guó)會(huì)致力于廢除該法案。共和黨人為何這么反感《平價(jià)醫(yī)療法案》呢？原因可能有以下兩方面：一方面，動(dòng)了既得利益者的“奶酪”。“奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃”要求，保險(xiǎn)公司不得因?yàn)橥侗Ｈ舜嬖诩韧∈范芙^承擔(dān)賠付責(zé)任;不得因?yàn)橥侗Ｈ松《∠浔ｋU(xiǎn)計(jì)劃;不得因?yàn)橥侗Ｈ舜嬖诩韧∈坊虬l(fā)生疾病而限制其保障范圍等，否則，將被視為違法。美國(guó)最大的健康保險(xiǎn)公司聯(lián)合健康集團(tuán)表示，他們因“奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃”僅2015年第四季度虧損就達(dá)2.75億美元。此外，代表美國(guó)1300家私營(yíng)保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)，在1992—2008年間平均給予共和黨和民主黨的政治捐款比例為63%和37%，這完全可以左右兩黨尤其是共和黨的行為。因此，特朗普所代表的共和黨致力于廢除“奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃”也就不足為奇了。另一方面，讓富人為窮人埋單。對(duì)于那些還沒(méi)有得到醫(yī)療保險(xiǎn)保障的人，政府將創(chuàng)建一個(gè)新的保險(xiǎn)市場(chǎng)，讓個(gè)人和小企業(yè)能夠以有競(jìng)爭(zhēng)力的價(jià)格購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，而且不會(huì)因?yàn)槭I(yè)或換工作而失去醫(yī)療保險(xiǎn)。此舉的總開(kāi)支將達(dá)到1.2萬(wàn)億美元，這筆費(fèi)用將通過(guò)減少聯(lián)邦醫(yī)療項(xiàng)目開(kāi)支和對(duì)富人增稅等方式予以籌集。這不僅要對(duì)保險(xiǎn)公司、藥企、醫(yī)療器械商加稅，而且要對(duì)年收入超過(guò)20萬(wàn)美元的個(gè)人或年收入超過(guò)25萬(wàn)美元的家庭加稅。這被認(rèn)為是“劫富濟(jì)貧”，富豪階層和中產(chǎn)階級(jí)都為此大吐苦水——而他們對(duì)于政策的影響力顯然是大于底層的。

美國(guó)醫(yī)改方案將走向何方

在多方推動(dòng)下，2017年7月28日，參議院舉行投票，討論用新法案來(lái)替代前任奧巴馬政府最大的政治遺產(chǎn)：《平價(jià)醫(yī)療法案》。特朗普為此籌謀已久，并派副總統(tǒng)彭斯親臨現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，志在必得。共和黨是參議院多數(shù)黨，擁有52個(gè)席位。不過(guò)因?yàn)橛袃擅埠忘h參議員明確表示“叛變”，因此100張選票最終結(jié)果可能會(huì)是50∶50。但加上副總統(tǒng)彭斯（副總統(tǒng)通常兼任參議院議長(zhǎng)，在投票平局時(shí)可以親自下場(chǎng)投票）的一票，法案就可僥幸通過(guò)。誰(shuí)也沒(méi)想到，曾經(jīng)與奧巴馬角逐總統(tǒng)寶座的參議員約翰·麥凱恩投了反對(duì)票。從而導(dǎo)致了49∶51的投票結(jié)果，讓廢除《平價(jià)醫(yī)療法案》的提案功虧一簣。

此時(shí)的麥凱恩剛動(dòng)完腫瘤手術(shù)，本來(lái)要在家休養(yǎng)。但為了爭(zhēng)取他的選票，共和黨特意把投票推遲到他回華盛頓的那一天。為了保證他贊同廢除《平價(jià)醫(yī)療法案》，特朗普在投票前特意給他打了一個(gè)電話。麥凱恩為何會(huì)違背共和黨和特朗普的意愿？他自己沒(méi)有過(guò)多解釋，但人們普遍認(rèn)為跟他自己患病就醫(yī)的經(jīng)歷有關(guān)。他在深夜投出的這一反對(duì)票，從某種程度上挽救了美國(guó)人的全民醫(yī)保，兩年半后新冠肺炎疫情在美國(guó)大暴發(fā)，無(wú)數(shù)擁有了基礎(chǔ)醫(yī)保的底層美國(guó)人因此受益。2017年7月28日深夜的這場(chǎng)投票，放到更長(zhǎng)的時(shí)間維度上，也可以看成民主黨和共和黨在“平等”和“市場(chǎng)”名義下長(zhǎng)期較量的縮影。相信如果邁克爾·摩爾再拍該片的續(xù)集時(shí)，一定會(huì)以那一夜為素材，給這段較量加上濃墨重彩的一筆。

編輯：薛華? icexue0321@163.com