鐘志蓉，紀(jì)宗萍，曾福強(qiáng)，梁鍵鋒

（廣東省中山市中醫(yī)院超聲科 廣東 中山 528400）

影像學(xué)在克羅恩?。–D）患者腸道受累的初始評估和隨訪以及并發(fā)癥評估中起著關(guān)鍵作用。MRE成為優(yōu)選的成像模態(tài)并被認(rèn)為是用于成像的參考標(biāo)準(zhǔn)[1],其無創(chuàng)、無輻射并能評估腸道受累的病變部位及病變行為等優(yōu)點(diǎn)，但是MRE成本高，世界許多地方應(yīng)用受限，且需要患者準(zhǔn)備（口服并靜脈注射造影劑）。超聲檢查是可用于評估CD的另一種方式，與MRE相比，它可重復(fù)、成本低，且不需要腸道準(zhǔn)備，患兒接納度高的優(yōu)點(diǎn)，歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織（ECCO）聯(lián)合歐洲胃腸道和腹部放射學(xué)會（ESGAR）指南指出，超聲檢查應(yīng)成為疾病評估和隨訪的診斷手段[2]。但是，使用超聲評估兒童克羅恩病的研究很少。本研究的目的是與MRE對照，超聲評估CD腸道受累的診斷性能。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017年1月—2019年12月經(jīng)我院病理證實(shí)為克羅恩病的患兒23例。其中男性18例，女性5例，年齡8～18歲，平均年齡（9.3±4.1）歲。

1.2 儀器與方法

超聲檢查前患兒空腹8小時(shí)以上，不需腸道準(zhǔn)備。選用Phlips EPIQ 5、GE LOGIQ E9超聲診斷儀，探頭選擇凸陣探頭（C5-2、C5-1）及線陣探頭（eL18-4、ML 9L）?；純浩脚P位，采用歐洲超聲醫(yī)學(xué)與生物學(xué)聯(lián)合會（EFSUMB）推薦的腸道超聲檢查方法[3]：采用凸陣探頭（C5-2、C5-1）自右下腹向上順時(shí)針依次觀察末段回腸、回盲部及各段結(jié)腸后，再依次觀察各組小腸，依次評估末段回腸、回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸，乙狀結(jié)腸、直腸和空腸及近、中段回腸，沿著腸段的走行，每個段橫向和縱向掃描；然后采用線陣探頭（eL18-4、ML 9L）依上述順序再次探查各段腸管，每一組小腸檢查時(shí)應(yīng)從頭端向尾端進(jìn)行，探頭平行移動，確保觀察到所有部分小腸，并對感興趣部位重點(diǎn)觀察，觀察病變部位、腸壁厚度、腸壁回聲、層次結(jié)構(gòu)、腸外并發(fā)癥（腸腔狹窄、腸瘺、腹腔膿腫）及腹腔淋巴結(jié)、腹腔積液情況，多普勒超聲顯示腸壁血流。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將超聲檢查中發(fā)現(xiàn)的CD腸道受累病變與MRE檢查所觀察到的病變進(jìn)行比較，計(jì)算觀察者間關(guān)于病變定位及病變行為的一致性，并具有kappa統(tǒng)計(jì)量（≥0.75=兩者一致性較好，0.4～0.75=兩者一致性一般，＜0.4=兩者一致性較差）。我們使用Wilson方法計(jì)算了95%的置信區(qū)間，并繪制了ROC曲線，對超聲檢查的性能進(jìn)行了整體評估。我們使用SPSS22.0進(jìn)行了所有統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算超聲在CD腸道受累診斷中的敏感性、特異性。

2 結(jié)果

影像學(xué)特征

對CD患兒腸道受累的病變部位及病變行為分析，為了達(dá)到兩種檢查方式之間的一致性，在評估腸道受累的病變部位定位時(shí)，將小腸分為三個部分（空腸，近、中段回腸及末段回腸），將結(jié)腸分為六個部分（盲腸，升、橫、降、乙狀結(jié)腸和直腸），計(jì)算超聲在CD腸道受累診斷中的敏感性、特異性，并將并發(fā)癥（狹窄，腸瘺，膿腫）匯總與MRE對照。

我們將超聲檢查中發(fā)現(xiàn)的病變與MRE檢查所觀察到的病變進(jìn)行比較，計(jì)算kappa量，從而確定了超聲檢查和MRE的可靠性。經(jīng)腹腸道超聲在207個區(qū)段中檢測到病變的88個，有83個陽性和5個假陽性。在119個陰性腸段中，有110個為真陰性和9個為假陰性。超聲對小腸、大腸病變的總體敏感性，特異性和陽性和陰性預(yù)測值分別為90%，95%，94%和92%（K=0.86；95%CI為0.84～0.96），所有位點(diǎn)的AUC值為0.81。

88個病變腸段,空腸病變中有1例假陽性、1例假陰性病變，回腸病變中有1例假陽性、1例假陰性病變。結(jié)腸病變中有2例假陽性、8例假陰性病變（5例為直腸病變）。各病變腸段超聲顯示的敏感性，特異性以及陽性和陰性預(yù)測值見表1。

表1 不同腸段經(jīng)腹腸道超聲顯示病變的敏感性，特異性以及陽性和陰性預(yù)測值

23例患兒中，其中的20例（87%）為小腸受累，14例為末段回腸受累（70%），19例（83%）為結(jié)腸受累。結(jié)果顯示，末端回腸、結(jié)腸受累發(fā)生率高（70%～83%），而超聲在末端回腸、結(jié)腸的準(zhǔn)確性與MRE基本吻合（K=0.79～1.0）。此外，8例（35%）患兒出現(xiàn)復(fù)雜的行為，其中4例（17%）出現(xiàn)腸腔狹窄伴近端腸腔擴(kuò)張（3例位于回腸水平，1例位于結(jié)腸水平），2例患兒因腸梗阻保守治療后不緩解行部分腸切除手術(shù)治療；4例（17%）腸瘺，1例因末段回腸穿孔性病變行部分腸切除手術(shù)，均與MRE對照并手術(shù)證實(shí)了超聲診斷。

3 討論

克羅恩?。–rohn′s disease，CD）是一類慢性、復(fù)發(fā)性、透壁性炎癥性腸病，約25%的患者發(fā)生于兒童期[4]，發(fā)病高峰年齡為9～17歲[5]。近年來，我國小兒克羅恩病發(fā)病率急劇上升。CD可能累及從口腔到肛門的不同部分并可能引起并發(fā)癥，以大腸、小腸受累最為常見，影響患兒生長發(fā)育、生活質(zhì)量。與成年患者相比，兒童型CD的病情通常更復(fù)雜、更具破壞性。Kugathasan等研究顯示，兒童CD患者在診斷后5年，48%～52%會進(jìn)展為狹窄或穿透并發(fā)癥。而CD腸道受累的分布、范圍以及破壞的程度對于臨床用藥或手術(shù)治療都極為重要。腸鏡檢查和磁共振腸造影（MRE）是病變定位的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，這兩種檢查都是侵入性的，而CD病程遷延，因此在兒童中頻繁進(jìn)行是不可行的。使用超聲評估成人克羅恩病的文獻(xiàn)越來越多，但對兒童的研究很少。該研究表明，超聲在CD的診斷、隨訪包括并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)發(fā)以及監(jiān)測對藥物治療的反應(yīng)中具有很高的準(zhǔn)確性。

本組研究中，我們的結(jié)果顯示，末端回腸（70%）受累的總發(fā)生率比成年患者（90～100%）的發(fā)生率降低，而結(jié)腸受累發(fā)生率高（83%），結(jié)果與最近發(fā)表的研究相吻合。而在末端回腸、結(jié)腸病變的檢測中，超聲已顯示出很好的診斷性能，顯示其高預(yù)測值（89%～100%），特異性（86%～100%），陽性（80%～100%）和陰性（92%～100%）預(yù)測值。然而在我們的研究中，超聲對空腸、直腸的準(zhǔn)確性僅顯示與MRE中度吻合。文獻(xiàn)也很好地記錄了超聲在評價(jià)空腸和直腸的局限性，因?yàn)榭漳c腸腔擴(kuò)張不充分，而直腸位置深在。經(jīng)腹腸道超聲檢查的準(zhǔn)確性與病變的位置相關(guān)，然而對于最可能受CD受累的部分：結(jié)腸和末段回腸，經(jīng)腹超聲與MRE顯示出良好的一致性，診斷性能高。隨著病程的推移，其病變行為變得復(fù)雜。而超聲評估并發(fā)癥的準(zhǔn)確性高，本組研究23例患兒中8例出現(xiàn)并發(fā)癥，超聲診斷均與MRE一致。因此，對于臨床可疑的患兒，經(jīng)腹腸道超聲可用于篩查，避免診斷延遲，早期診斷，早期臨床干預(yù)，對改善患兒臨床結(jié)局有重要價(jià)值。

我們研究的局限性在于患者樣本量小，此外，我們的研究的人群偏向年齡較大的兒童，年齡較小的人群樣本量有限。未來可以通過增加樣本量并根據(jù)年齡進(jìn)一步細(xì)分研究人群來解決這個問題。此外，小兒CD患者較早出現(xiàn)肛周受累且發(fā)病率較高，患兒臨床預(yù)后差且并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高，而經(jīng)腹超聲對于肛周疾病的診斷不在本文討論范圍之內(nèi)。

總體而言，與MRE相比，超聲檢查在顯示小兒CD大腸、小腸的炎癥損傷特征方面有很高的特異性，但敏感性根據(jù)疾病位置而不同。然而對于最可能受CD受累的部分：結(jié)腸和末段回腸，經(jīng)腹腸道超聲與MRE顯示出良好的一致性，在檢測病變累及部位和相關(guān)并發(fā)癥方面顯示出高靈敏度和特異性，對疾病活動的初始診斷、長期隨訪以及并發(fā)癥評估中起著關(guān)鍵作用，并可密切監(jiān)測病情變化，為臨床治療提供有力支持。同時(shí)，它具有無創(chuàng)、可重復(fù)、成本低，且不需要腸道準(zhǔn)備，患兒接納度高的優(yōu)點(diǎn)，目前應(yīng)被視為評估小兒CD病變的主要檢查方法。