單秋蘭，李 瑩（通訊作者）

（昆明市第三人民醫(yī)院 云南 昆明 650041）

恙蟲病是恙蟲病立克次體感染引起的疾病，其宿主主要是螨蟲和大鼠，也會感染人類造成疾病，故通常發(fā)生在恙螨易于生長的農(nóng)村地區(qū)[1]；恙蟲病立克次體是細(xì)胞內(nèi)專性寄生，主要感染內(nèi)皮細(xì)胞，也存在樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等；恙蟲病感染主要病理改變局灶性或者播散性的血管炎及血管周圍炎，可累及多個(gè)器官，如肺、心臟、肝臟、脾臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，常見癥狀包括發(fā)熱、寒顫、焦痂、淋巴結(jié)腫大、腹痛等，癥狀通常較輕或者具有自限性，但是，恙蟲病也可能出現(xiàn)較重的并發(fā)癥，如ARDS、間質(zhì)性肺炎、腦炎、心肌炎、心包炎、急性肝衰竭、急性腎衰竭等[2]；影像表現(xiàn)無特異性，其表現(xiàn)和恙蟲病造成的廣泛的小血管炎、血管周圍炎相關(guān)，在肺部可表現(xiàn)為肺滲出及胸腔積液，在腹部可表現(xiàn)為肝脾腫大、膽囊炎等[3]；因恙蟲病的表現(xiàn)多樣而且不特異，所以通常診斷恙蟲病需要結(jié)合臨床癥狀、疫區(qū)活動史和血清學(xué)檢查；焦痂在恙蟲病的診斷中有重要作用，但是焦痂不總是出現(xiàn)，出現(xiàn)比例為33.1%～93.2%[1]；在無焦痂的患者中，CT檢查可以避免恙蟲病的誤診。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取我院2016年1月1日—2018年12月31日確診32例因?yàn)楦喂Ξ惓?、腹痛行腹部增?qiáng)CT掃描的恙蟲病患者（男性18例，女性14例，平均年齡36.3歲，21～66歲）；

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

具備以下3項(xiàng)及以上即可確診恙蟲病[4]，①流行病學(xué)資料：流行季節(jié)，發(fā)病前3周內(nèi)在流行區(qū)域由草地、叢林、田間接觸史；②臨床表現(xiàn)為高熱、起病較急；③特異性焦痂、潰瘍、淋巴結(jié)腫大、皮疹、肝脾腫大；④變形桿菌OXk凝集實(shí)驗(yàn)，凝集效價(jià)≥1:160；⑤采用多西環(huán)素或者四環(huán)素進(jìn)行診斷性治療，24小時(shí)內(nèi)體溫下降，臨床癥狀明顯改善。

1.3 增強(qiáng)CT檢查

采用美國GE64排CT，均接受CT平掃及增強(qiáng)掃描；掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流采用自動毫安秒技術(shù)，掃描層厚5mm，重建層厚1.25mm，螺距0.8；增強(qiáng)掃描采用碘海醇（300mgI/ml），劑量為1.5ml/kg，注射流率為2.5～3.0ml/s，分別于注射后25～30s，50～60s行動脈期、門脈期掃描。

1.4 圖像分析

由2名高年資影像醫(yī)師對CT圖像進(jìn)行閱片和分析，如意見不同，經(jīng)過協(xié)商討論后達(dá)成一致。

2 結(jié)果

恙蟲病腹部累及的影像學(xué)表現(xiàn)主要有：①膽囊壁增厚：膽囊壁厚度＞3mm，視為膽囊壁增厚[5]，12例患者（37.5%）發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚，膽囊壁平均厚度為5.42±0.78mm（4mm～6.8mm）；②肝臟體積增大：在鎖骨中線測量肝臟頭足長度，大于155mm視為肝臟體積增大[6]，24例患者（75%）發(fā)現(xiàn)肝臟體積增大，鎖骨中線肝臟頭足長度平均為169.6±10.44mm（158～197mm）；③脾臟體積增大：脾臟長度超過97.6mm視作脾臟體積增大[7]，30例患者（93.8%）發(fā)現(xiàn)脾臟體積增大，脾臟長度平均為145.8±26.1mm（103～190mm）；④腹腔及腹膜后淋巴結(jié)增大：27例患者（84.4%）發(fā)現(xiàn)腹腔或腹膜后淋巴結(jié)增大；⑤門靜脈周圍水腫：門靜脈周圍水腫表現(xiàn)為門靜脈分支周圍稍低密度影環(huán)繞，20例患者（62.5%）發(fā)現(xiàn)門靜脈周圍水腫；⑥腹盆腔積液：腹腔及盆腔積液表現(xiàn)為腹腔、盆腔游離低密度影，11例患者（34.4%）發(fā)現(xiàn)存在腹盆腔積液；⑦脾臟梗死：脾臟梗死表現(xiàn)為門靜脈期脾臟邊緣片狀、三角形狀低密度影，邊界清楚，2例患者（6.25%）存在脾臟梗死。（見表1與圖1）

表1 恙蟲病患者腹部CT表現(xiàn)和出現(xiàn)比例

圖1 ①圖示肝臟、脾臟增大，黑箭所示門靜脈周圍低密度影；箭頭所示脾臟梗死；②圖黑箭所示脾臟梗死；③圖黑箭所示膽囊壁增厚，膽囊周圍積液；④圖黑箭所示盆腔少許積液。

3 討論

恙蟲病是一種急性的發(fā)熱性疾病，它可以累及多個(gè)器官，雖然大多數(shù)病例表現(xiàn)為自限性的過程，但是，仍然有一些嚴(yán)重和致命的病例，可以合并ARDS、腦炎、心包炎、心肌炎、間質(zhì)性肺炎、急性腎功能衰竭、急性肝功能衰竭等，CT檢查能夠幫助幫助診斷。恙蟲病腹部累及CT影像包括脾臟增大、門靜脈周圍水腫、肝臟不均勻強(qiáng)化、膽囊壁增厚、淋巴結(jié)增大、腹腔積液、脾臟梗死等[8,9]，造成這些影像表現(xiàn)的原因不僅和恙蟲病病原體的播散有關(guān)，還和自身免疫功能有關(guān)系；

肝臟是恙蟲病腹部病變最常累及的器官，病原體的播散導(dǎo)致肝臟充血改變，宿主的免疫反應(yīng)也會造成小血管的血管炎癥；血管炎造成肝靜脈的阻塞、膽管周圍靜脈叢的擴(kuò)張，門靜脈受到擠壓，從而使肝動脈血流增多，出現(xiàn)肝臟體積增大、門靜脈周圍低密度影、動脈期強(qiáng)化不均勻的影像表現(xiàn)[10]。

膽囊壁的增厚是恙蟲病腹部病變的另外一個(gè)常見表現(xiàn)，膽囊壁增厚的表現(xiàn)與血管炎有關(guān)；恙蟲病造成的膽囊壁增厚與急性膽囊炎造成的膽囊壁增厚難以鑒別，但是有文獻(xiàn)指出，膽囊的膨脹有助于二者的鑒別[11]；脾臟梗死是恙蟲病腹部病變中較少出現(xiàn)的血管并發(fā)癥，在本組回顧中，只有2例（6.25%）患者出現(xiàn)脾臟梗死；淋巴結(jié)腫大在恙蟲病腹部病變中也較為常見，肝臟體積增大、門靜脈周圍低密度影、動脈期強(qiáng)化與膽囊內(nèi)壁增厚等影像表現(xiàn)在急性肝炎中也可以發(fā)生，但是腹腔淋巴結(jié)的分布情況，有助于鑒別急性肝炎和恙蟲病[11]，特別是那些不伴有焦痂的恙蟲病患者，急性肝炎造成的淋巴結(jié)增大通常位于肝門靜脈周圍，但是恙蟲病造成的腹腔淋巴結(jié)增大分布范圍更為廣泛；恙蟲病還可以累及胃腸道，造成胃腸道的潰瘍和出血[12]，但是CT檢查對胃腸道病變的檢出具有很大的局限性。

總之，恙蟲病引起的腹腔病變有多種表現(xiàn)，包括肝臟、脾臟的增大，門靜脈周圍水腫、膽囊壁增厚、腹腔或腹膜后淋巴結(jié)增大、腹盆腔積液及脾臟梗死等，其腹部影像表現(xiàn)和急性肝炎的影像表現(xiàn)難以鑒別，增大的腹腔淋巴結(jié)的分布范圍可能有助于對其進(jìn)行鑒別。