黃 杰，方可薇，李增暉，雷 楠，徐曉雪（通訊作者）（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科 四川 南充 637000）

1 臨床資料

患者男，86歲，左耳反復(fù)流膿伴聽力下降1年，頭痛半月?；颊咴V自1+年前起無明顯誘因出現(xiàn)左耳反復(fù)流膿，色黃，無臭味，伴聽力下降、耳鳴、耳悶、頭痛，偶有鼻塞、涕中帶血。體檢發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；雙耳廓對(duì)稱無畸形，左外耳道稍腫脹，未見膿性分泌物，鼓膜稍內(nèi)陷，光錐標(biāo)志欠清，右外耳道凈，未見分泌物附著，鼓膜緊張部小穿孔;雙乳突無壓痛，粗測(cè)：雙耳聽力下降；外鼻無畸形，雙鼻腔粘膜稍充血，雙側(cè)中、下鼻甲無明顯腫脹，雙側(cè)鼻腔未見膿性分泌物及新生物。鼻中隔無明顯偏曲。左側(cè)鼻咽部稍膨?。谎什繜o充血，咽后壁可見少量淋巴濾泡，雙扁桃體I度腫大，表面無膿。

診療經(jīng)過：入院CT（圖1）：鼻咽左側(cè)部左側(cè)壁明顯增厚，咽隱窩消失，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，病變與左側(cè)翼內(nèi)肌、腭帆張、提肌及左側(cè)頭長(zhǎng)肌分界不清，考慮多為鼻咽癌；左側(cè)慢性中耳乳突炎。入院MRI（圖2）：鼻咽部左側(cè)壁軟組織增厚，咽旁間隙似見軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，考慮腫瘤性病變（鼻咽癌?）可能性大，不完全除外感染性病變。門診以鼻咽部占位收入院，實(shí)驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白9.9mg/l（0.00～8.00）；白蛋白38.8g/l（40.0～55.0）；余無特殊。鼻咽部活檢提示鼻咽部慢性炎癥，未查見癌（圖3）?；颊呖寡字委焹蓚€(gè)月后復(fù)查CT（圖4）：鼻咽部左側(cè)壁、頂后壁軟組織增厚，咽隱窩變淺，咽旁間隙內(nèi)見軟組織信號(hào)影，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，病灶與前片比較范圍擴(kuò)大，不除外腫瘤性病變。患者耳內(nèi)分泌物培養(yǎng)提示真菌感染，抗真菌感染兩月后復(fù)查MRI（圖5）：鼻咽部左側(cè)壁咽隱窩黏膜稍增厚，增強(qiáng)掃描成均勻強(qiáng)化，較前片比較病灶縮小。繼續(xù)抗真菌感染一月后復(fù)查CT（圖6）：鼻咽部軟組織未見明顯增厚?；颊咔闆r好轉(zhuǎn)出院，囑門診隨訪。

圖1 鼻咽左側(cè)部左側(cè)壁明顯增厚，咽隱窩消失，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化

圖2 鼻咽部左側(cè)壁軟組織增厚，咽旁間隙似見軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。

圖3 鼻咽部新生物病檢提示慢性炎癥，未查見癌。

圖4 鼻咽部左側(cè)壁、頂后壁軟組織增厚，病灶與前片比較范圍擴(kuò)大。

圖5 鼻咽部左側(cè)壁咽隱窩黏膜稍增厚，較前比較病灶縮小。

圖6 鼻咽部軟組織未見明顯增厚。

2 討論

真菌是一種廣泛存在的微生物。大多數(shù)真菌致病力較弱，僅有部分真菌在特定條件下才能致病，稱之為“條件致病菌”[1]。在免疫功能受損的患者中，真菌感染患病率亦有所升高。 侵襲性致病菌所致的感染常為致命性的[2]。臨床上，耳鼻咽喉部真菌感染屬于較為少見的疾病，相關(guān)報(bào)道資料也是相對(duì)較少的。而近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，由于廣譜抗生素及腎上腺糖皮質(zhì)激素的大量使用或?yàn)E用、腫瘤患者因放化、患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，人們自身免疫機(jī)能正逐漸遭到破壞，真菌感染患者越來越多，已成為臨床上較為常見的一種病癥[1,3-5]。本例患者基礎(chǔ)免疫力稍低，可能系患真菌感染原因；前期抗生素使用致使真菌感染加重，鼻咽部病灶范圍擴(kuò)大。

真菌學(xué)、組織病理學(xué)以及影像學(xué)作為目前診斷耳鼻咽喉部真菌感染的三種主要方法[7-8]。利用組織病理學(xué)可以鑒別區(qū)分腫瘤、硬結(jié)病、結(jié)核，聲帶白斑等，同時(shí)能夠?qū)μ厥獠±磉M(jìn)行診斷，通過結(jié)合真菌培養(yǎng)和涂片檢查，能夠有效提高診斷的準(zhǔn)確性和可靠性[9]。影像學(xué)上，CT掃描能夠較好的診斷出鼻腔鼻竇鈣化灶以及病變范圍[10]，然而容易與腫瘤發(fā)生混淆，如本例CT表現(xiàn)。影像學(xué)上鼻咽部真菌感染主要與鼻咽部腫瘤相鑒別，鼻咽部腫瘤性病變CT表現(xiàn)多為鼻咽部軟組織 增厚，咽隱窩變窄，咽旁間隙外移、變窄是其主要征象，腫瘤向上可侵犯顱底，向前可侵及翼腭窩，向后侵及頸動(dòng)脈鞘[11]。鼻咽癌MRI特征表現(xiàn)在軟組織分辨率高，因而能夠清楚顯示腫瘤的范圍。腫瘤在T1WI多呈低、中信號(hào)，T2WI呈中、高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后病灶呈輕、中度強(qiáng)化。增強(qiáng)檢查有利于顯示病灶范圍、侵犯程度與周圍軟組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系[12]。鼻咽部真菌感染與腫瘤性病變?cè)谟跋駥W(xué)上常常很難鑒別，注意多種檢查方法結(jié)合來提高診斷效能。

為了防范咽喉部真菌病發(fā)生，減少誤診、誤治及漏診，我們須注意以下幾點(diǎn)：（1）合理、規(guī)范使用抗菌藥物；（2）無明確細(xì)菌感染依據(jù)時(shí)，杜絕使用抗菌藥物；（3）要注意病情變化，對(duì)于癥狀不能緩解或加重時(shí)要考慮真菌感染的可能；（4）仔細(xì)詢問病史，注意有無真菌易感因素；（5）注意運(yùn)用組織病理學(xué)確診[13]。