葉茂奎，苗雨鑫

（遼寧開影醫(yī)療有限公司 遼寧 沈陽 110000）

1 引言

肺癌的患病率及病死率均較高，是當前最常見的惡性腫瘤，而且發(fā)病年齡逐漸年輕化，早發(fā)現(xiàn)、早治療是當下降低肺癌病死率的最有效方法。很多病人因肺小結(jié)節(jié)而感到困惑、精神壓力大。大多數(shù)良、惡性肺結(jié)節(jié)并沒有特異性的臨床表現(xiàn)，影像學特征又沒有明顯的差異，給診斷和鑒別診斷帶來困難；尤其對于一些較小的磨玻璃結(jié)節(jié)更是成為肺部影像學鑒別診斷的難點之一。高分辨率薄層CT大大提高了肺小結(jié)節(jié)的檢出，特別是多平面重組（MPR）等技術(shù)，可以從不同角度觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部微小血管、細支氣管及病灶邊緣形態(tài)等細微結(jié)構(gòu)，顯示的信息越多越精細，良惡性結(jié)節(jié)的鑒別范圍就越小，診斷的準確性就會越高；對微小肺癌的早發(fā)現(xiàn)早診治及預后具有非常重要的意義[1]。兩年來在影像中心全體醫(yī)生努力之下，追蹤隨訪來我影像中心檢查的肺小結(jié)節(jié)的患者，對經(jīng)手術(shù)病理證實的82例肺腺癌的影像特征做一系統(tǒng)歸納總結(jié)遂成此文。

2 資料與方法

歸納總結(jié)筆者影像中心2018年10月至2019年12月經(jīng)手術(shù)證實的82例小肺癌的影像特征。一般無任何相應(yīng)臨床癥狀，這與以往報道的肺結(jié)節(jié)的臨床特點一致，基本上全是偶然發(fā)現(xiàn)或外院檢出多次隨訪后來我影像中心會診病例。其中男性22例、女性66例；最小年齡34歲，最大年齡68歲（70歲以上患者未收集）。所有患者均使用遼寧開影醫(yī)療有限公司自主研發(fā)的Precision 32精密斷層能譜CT進行低劑量掃描?；颊呷⊙雠P位，掃描電壓60～70kV，30～40mA，層厚5mm，肺窗寬1500，窗位-500，縱隔窗寬400,窗位40，掃描范圍肺尖至肺底端。掃描圖像傳入工作站，觀察記錄結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、數(shù)量、密度、邊緣；針對一些較小的磨玻璃結(jié)節(jié)，利用Precision 32精密斷層能譜CT采用超薄層0.275mm進行掃描，同時進行多平面重組（MPR）等后處理技術(shù),從不同的角度、調(diào)節(jié)合適的窗寬、窗位，重點觀察小結(jié)節(jié)的形態(tài)及內(nèi)部細微結(jié)構(gòu)等征象，由兩名以上影像醫(yī)生對圖像進行分析、做出影像診斷。

納入標準：35～70歲之間，肺內(nèi)有一個或多個圓形或類圓形病灶，病灶直徑≤30mm，行薄層CT掃描并重建，經(jīng)手術(shù)治療，有病理結(jié)果。

排除標準：伴有肺不張或明顯淋巴結(jié)腫大；肺轉(zhuǎn)移瘤及妊娠期和哺乳期女性患者。

3 結(jié)果

病變分布：右肺上葉29例、中葉3例、下葉14例，左肺上葉19例、下葉16例；其中7例為多肺葉病灶，同時切除，術(shù)后病理均為不同類型腺癌。最大病灶2.1×1.7cm，最小病灶直徑約0.6cm。pGGN13例，mGGN43例，實性小結(jié)節(jié)26例。主要影像特點：分葉征57例，毛刺42例，血管集束及聯(lián)通征象27例，空泡征23例，胸膜牽拉凹陷征15例。典型病例有以下幾種：

例1：男，48歲，2個pGGN，最大徑約8mm、6mm,邊界較清，無實性成分，病理：AAH，如圖1。

例2：女，39歲，邊界清晰，內(nèi)雖見血管影超過，但未見血管聯(lián)通征，病理：AIS，如圖2。

例3：男，55歲，邊界清晰，微小血管穿過，未見血管聯(lián)通征，病理：AIS，如圖3。

圖1

圖2

圖3

例4：女，48歲，淺葉狀、邊緣見短小毛刺，內(nèi)見血管聯(lián)通征，病理：MIA，如圖4。

例5：女，44歲，直徑約10mm，內(nèi)見微血管聯(lián)通征及微小空泡征，病理：MIA，如圖5。

例6：女，40歲，分葉狀、邊緣見毛刺，血管聯(lián)通征，病理：MIA，如圖6。

圖4

圖5

圖6

2011年版肺腺癌國際多學科分類新標準中，根據(jù)肺腺癌手術(shù)標本分成浸潤前病變、微浸潤性腺癌（MIA）和浸潤性腺癌（IAC）3大類，其中浸潤前病變包括非典型腺瘤樣增生（AAH）、原位腺癌（AIS）。

AAH通常為直徑≤0.5cm不含實性成分的純磨玻璃樣結(jié)節(jié)，邊緣無毛刺及胸膜牽拉，內(nèi)部及周圍無微小血管進入或互相聯(lián)通；病灶可單發(fā)或多方，常位于胸膜下。AIS在CT圖像上絕大多數(shù)表現(xiàn)為局灶性磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣光整，直徑多在0.5～3.0cm，密度比AAH略高；較具特征性的表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)周邊常見微細血管進入病灶，同時其內(nèi)可見微血管分支出現(xiàn)，形成“腫瘤微血管CT成像征”。MIA在AIS的基礎(chǔ)上腫瘤組織發(fā)生了微小浸潤（侵犯基質(zhì)或血管等），但浸潤性病變的范圍不超過0.5cm。IAC表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞种睆酱笥?.5cm的mGGN。

4 總結(jié)

大量的研究及臨床經(jīng)驗總結(jié)認為，良惡性肺結(jié)節(jié)的鑒別主要包括結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、密度、內(nèi)部及邊緣結(jié)構(gòu)等影像學表現(xiàn)[2]。

良性結(jié)節(jié)的特點：一般認為，肺結(jié)節(jié)越小、形態(tài)越規(guī)整良性的可能性越大；結(jié)節(jié)越大形態(tài)越不規(guī)整惡性的可能性會越大。位于肺野周邊、邊緣清楚、光滑、圓形、扁平、管型或斑片狀、內(nèi)部伴有鈣化或脂肪密度的小結(jié)節(jié)往往是良性。位于肺裂旁或胸膜下1.5cm內(nèi)的邊界清、類圓形、三角形、雙凸形的小結(jié)節(jié)，同時可與小葉間隔或胸膜及葉間裂相連，往往是肺內(nèi)小淋巴結(jié)，一般為無需隨訪；這類小結(jié)節(jié)隨訪中有時可能會增長，但也傾向淋巴結(jié)來源。位于肺野周邊，緊貼胸膜、表現(xiàn)為胸膜面為直線的，其余邊為凹面的結(jié)節(jié)提示是病灶收縮或纖維化。結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化形態(tài)如彌漫性、層狀、中心性，常提示與感染有關(guān)（如炎性假瘤）；爆米花樣鈣化（錯構(gòu)瘤）。脂肪密度常提示錯構(gòu)瘤。微小結(jié)節(jié)聚集：兩個或者多個＜10mm、彼此分開的病灶，呈結(jié)節(jié)狀或簇狀，提示感染性病灶可能性更大[3]。

惡性結(jié)節(jié)的特點：輪廓不規(guī)則，分葉及毛刺依然是惡性小結(jié)節(jié)的常見征象。深分葉對惡性結(jié)節(jié)診斷具有重要臨床意義；分葉指腫瘤表面邊緣凹凸不平，主要是由于腫瘤各個方向生長速度不均衡，也與肺的支架結(jié)構(gòu)制約有關(guān)。結(jié)節(jié)周圍毛刺征尤其是短毛刺多見于惡性結(jié)節(jié)；主要由于腫瘤細胞向各個方向蔓延或腫瘤刺激引起周圍肺纖維結(jié)締組織增生。純磨玻璃結(jié)節(jié)密度增加，提示惡性可能性增加，如微浸潤癌、癌前病變非典型腺瘤樣增生；反應(yīng)腫瘤細胞沿肺泡壁生長并替代肺泡上皮，肺泡腔未被完全填充[4]?；旌夏ゲＡЫY(jié)節(jié)，實性成分越多，侵襲性越高，提示惡性可能性更大，為肺泡塌陷及纖維化所致。血管集束及聯(lián)通征象，結(jié)節(jié)周圍血管向結(jié)節(jié)聚集或結(jié)節(jié)內(nèi)部走行血管增粗增多或交織成網(wǎng)；是腫瘤瘤體內(nèi)纖維化和增殖破壞致使肺支持結(jié)構(gòu)的塌陷對周圍血管的牽拉，或腫瘤對穿過血管的包繞、侵蝕?？张菡?，是未閉塞的小的支氣管或肺泡，通常是癌細胞呈伏壁狀生長，部分肺泡腔或支氣管未被瘤細胞填充，再者可能是腫瘤內(nèi)纖維組織或疤痕組織的牽拉而擴張。胸膜牽拉凹陷征，指臟層胸膜受病灶牽拉，向病灶方向凹陷，兩側(cè)為弧形。以上多種征象同時存在則小結(jié)節(jié)惡性程度會更高[5]。