李 雄

（通江新區(qū)醫(yī)院功能科 四川 巴中 636700）

急性闌尾炎是常見的外科急癥，認(rèn)知偏倚或處理不當(dāng)可導(dǎo)致患者病情延誤，是需要快速準(zhǔn)確診斷和及時處治的腹部疾病。目前高分辨率彩色多普勒超聲診斷儀已廣泛應(yīng)用于臨床，超聲組合拳法將多種超聲探查方法有機(jī)組合應(yīng)用，取長補(bǔ)短，相互印證，為急性闌尾炎的診斷提供了無創(chuàng)、便捷、價廉、準(zhǔn)確的輔助檢查方法。本研究回顧性分析急性闌尾炎的超聲聲像特征及掃查技巧，總結(jié)彩色多普勒超聲在急性闌尾炎診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月—2019年8月在我院診治的急性闌尾炎患者102例，

男67例，女35例，年齡8～76歲，平均（46.3±11.2）歲。發(fā)病至就診時間5h～6d不等，臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，部分患者伴惡心、嘔吐、發(fā)熱。5例彩超提示右下腹炎性腫塊，考慮闌尾周圍膿腫，3例行保守治療腫塊吸收好轉(zhuǎn)出院，2例行膿腫引流術(shù)。余病例經(jīng)手術(shù)及術(shù)后病理證實(shí)，其中單純性闌尾炎28例，化膿性闌尾炎49例，壞疽性闌尾炎20例。

1.2 儀器與方法

使用GE LOGIQ-E9彩色多普勒超聲診斷儀，采用低頻凸陣探頭（頻率1.0～5.0MHz）和高頻線陣探頭（頻率6.0～15.0MHz）聯(lián)合掃查。患者取仰臥位，采取縱橫切面適度加壓掃查及多種超聲探查技術(shù)有機(jī)組合應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)疑似病灶，重點(diǎn)觀察其部位、大小、邊界、內(nèi)部和周圍組織回聲及其與盲腸的關(guān)系。

2 結(jié)果

在右下腹采用低頻、高頻探頭聯(lián)合逐級加壓掃查，發(fā)現(xiàn)化膿、壞疽闌尾及闌尾周圍膿腫89例（87%，89/102）；結(jié)合從升結(jié)腸向足側(cè)沿氣體橫斷連續(xù)追蹤回盲部順時針轉(zhuǎn)向法及回盲部縱橫切掃查進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)腫大闌尾99例（97%，99/102）。本組102例急性闌尾炎患者中，94例超聲發(fā)現(xiàn)右下腹盲管樣結(jié)構(gòu)，長約4.5～10.0cm內(nèi)徑約0.7～1.6cm，邊界清，壁厚約0.3～0.5cm；CDFI：管壁及管周聚集網(wǎng)膜可見稀疏斑狀及短棒狀血流信號或無血流信號；其中20例急性壞疽性闌尾炎合并穿孔，壁可見0.5cm～0.8cm連續(xù)中斷，周圍可見不整形低至無回聲區(qū)；51例增粗闌尾開口部及管腔內(nèi)伴糞石嵌頓；4例就診時表現(xiàn)為右側(cè)腰背痛，伴惡寒、發(fā)熱，疑診急性腎炎，治療隨診過程中發(fā)現(xiàn)闌尾炎聲像；5例彩超提示右下腹炎性腫塊，考慮闌尾周圍膿腫。3例因闌尾短小（長約2.0cm～4.0cm），患者體型肥胖，提示右下腹闌尾區(qū)探頭觸壓痛及反跳痛。超聲診斷符合率為97%（99/102）。

3 討論

急性闌尾炎是外科是最多見的急腹癥。臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，闌尾區(qū)探頭觸壓痛，部分患者有反跳痛及腹肌緊張，并彌漫性腹膜炎時可致麻痹性腸梗阻。不同位置的闌尾炎，毗鄰關(guān)系各異，其臨床癥狀及壓痛部位也有差別，易延誤診治。

對闌尾炎的超聲檢查已廣泛應(yīng)用于臨床，并成為重要輔助檢查手段。超聲診斷急性闌尾炎的直接征象表現(xiàn)為：闌尾體積腫脹，呈一低回聲盲管狀結(jié)構(gòu)，無蠕動，橫斷面呈靶環(huán)狀，局部壓痛明顯，漸進(jìn)式加壓管腔不可壓縮；伴糞石嵌頓，管腔內(nèi)見強(qiáng)回聲團(tuán)，后方伴聲影。單純性闌尾炎，闌尾輕度腫大，管壁層次結(jié)構(gòu)清晰完整，腔內(nèi)呈無回聲或可見細(xì)弱回聲充填（圖1）；化膿性闌尾炎，闌尾增粗，末端圓鈍，呈指套狀，管腔內(nèi)見細(xì)弱回聲或伴少許斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲充填，周圍可見網(wǎng)膜高回聲聚集（圖2）。

圖1 單純性闌尾炎聲像

圖2 化膿性闌尾炎聲像

壞疽性闌尾炎，闌尾形狀可不規(guī)則，管壁可有局限性連續(xù)中斷，管周見不整形低回聲或無回聲區(qū)（圖3）；闌尾盲管樣結(jié)構(gòu)消失，闌尾區(qū)查見邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部呈雜亂不均質(zhì)混合回聲團(tuán)塊，提示闌尾周圍膿腫（圖4）。

圖3 壞疽性闌尾炎并麻痹性腸管擴(kuò)張聲像

圖4 闌尾周圍膿腫聲像

CDFI：較淺位置闌尾炎管壁和周圍聚集網(wǎng)膜內(nèi)可見較豐富斑狀及短棒狀血流信號，闌尾腔內(nèi)張力過高、壞疽性闌尾炎和深部闌尾炎血流信號常不顯示。間接征象表現(xiàn)有[1-3]：右下腹局部探頭觸壓痛及反跳痛；回盲部水腫；右下腹局部增厚不規(guī)則團(tuán)狀網(wǎng)膜樣高回聲伴有壓痛；回腸末端腸蠕動增加；局部腸間隙積液；右下腹腸管局部擴(kuò)張，腸蠕動減弱或消失等。兒童患者則有右下腹腸壁增厚，組織結(jié)構(gòu)紊亂；右下腹腹膜線增厚；右下腹低回聲包塊；氣體多層反射回聲；闌尾周圍腸系膜淋巴結(jié)腫大。

許多其他急腹癥需與其鑒別。右輸尿管結(jié)石：突然發(fā)生的腹部劇烈絞痛伴血尿，超聲在輸尿管腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)石。胃十二指腸潰瘍穿孔：病人多有潰瘍病史，穿孔溢出的胃內(nèi)容物沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹，易誤認(rèn)是急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性腹痛，但為突然發(fā)作的持續(xù)性劇烈腹痛，腹膜刺激征明顯，超聲在上腹部以及肝脾與橫膈之間發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，有助于診斷。急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童，常有上呼吸道或腸道感染史，腹痛常位于臍周，超聲于右中下腹及臍周發(fā)現(xiàn)多個腫大淋巴結(jié)成簇分布，在排除其他急腹癥的聲像圖征象，需考慮。育齡期婦女要特別注意異位妊娠破裂、黃體囊腫破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或急性輸卵管炎、盆腔炎等婦科疾病，根據(jù)其各自特點(diǎn)和相關(guān)檢查有助于診斷和鑒別診斷。

彩色多普勒超聲顯示闌尾的能力和闌尾的形態(tài)、腫大程度、所在部位有關(guān)；儀器的分辨率和超聲檢查醫(yī)師的探查技術(shù)也影響檢查結(jié)果。超聲探查闌尾的方法已有較多報道[4-7]，除有常規(guī)局部逐級加壓掃查法，右下腹局限性明顯壓痛點(diǎn)尋找探查法，高頻、低頻探頭聯(lián)合掃查法；還有回盲部順時針轉(zhuǎn)向法，回盲部縱橫切法及麥?zhǔn)宵c(diǎn)任意切法等。我們將彩色多普勒超聲多種探查方法有機(jī)組合運(yùn)用，使得超聲顯像對急性闌尾炎的診斷日趨完善。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：首先充分結(jié)合病史，篩選排除最能解釋就診患者目前的臨床表現(xiàn)及體征，作出傾向性病因診斷；先低頻探頭，后高頻探頭，先全面，后重點(diǎn)；采用邊掃查觀察，邊適當(dāng)加壓，探頭從升結(jié)腸向足側(cè)沿氣體橫斷連續(xù)追蹤掃查至回腸末端，找到回盲瓣，識別闌尾根部，追蹤至其盲端，或于腹部壓痛最明顯處結(jié)合運(yùn)用橫、縱旋轉(zhuǎn)逐級加壓掃查，發(fā)現(xiàn)可疑異?；芈晠^(qū)，聯(lián)合高頻線陣探頭使闌尾及其周圍結(jié)構(gòu)得以清晰顯示；對于腹膜后位急性闌尾炎，采取低頻和高頻超聲探頭聯(lián)合掃查的同時，配合加壓和體位變化驅(qū)趕腸氣，從盲腸著手尋找闌尾開口，或于后腹膜強(qiáng)回聲界線后方尋找闌尾炎特征性結(jié)構(gòu)，逆行追蹤至開口處，超聲檢查對該類型闌尾炎確診及闌尾位置的準(zhǔn)確定位，具有重要的臨床意義。本組研究結(jié)果表明，超聲診斷醫(yī)師在檢查中，除注重直接征象，還不能忽視間接征象，充分有機(jī)組合運(yùn)用多種輔助顯示方法，可將急性闌尾炎超聲診斷符合率提高到97%。

綜上所述，彩色多普勒超聲對急性闌尾炎診斷簡便易行，準(zhǔn)確率高，可作為急性闌尾炎影像學(xué)診斷的首選方法。