劉滿榮，丁 可，張 巍，韋 學(xué)，陸善金，黃健源（通訊作者）

（1南寧市第二人民醫(yī)院 廣西 南寧 530031）

（2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西 南寧 530021）

不孕夫婦中女方約占五分之三的多數(shù)，而女性不孕的最常見(jiàn)病因是輸卵管病變（約占35%）[1，2]，因此，及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估輸卵管通暢度在不孕癥的臨床診療中具有重要價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義[3]。子宮輸卵管四維超聲造影（4-dimentional hysterosalpingo-contrast sonography，4D-HyCoSy）是新近發(fā)展起來(lái)的判斷輸卵管通暢度的影像學(xué)檢查方法，具有無(wú)創(chuàng)及無(wú)輻射損傷等技術(shù)優(yōu)勢(shì)[4]，在超聲醫(yī)學(xué)研究中備受關(guān)注。本研究對(duì)1306例女性不孕癥患者經(jīng)陰道行4D-HyCoSy檢查，并對(duì)215例造影顯示雙側(cè)或單側(cè)輸卵管阻塞的患者行腹腔鏡對(duì)照研究，分析4D-HyCoSy疼痛副反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度，以便更好的應(yīng)用于臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月至2018年11月期間在南寧市第二人民醫(yī)院生殖醫(yī)療中心就診并給予4D-HyCoSy檢查的女性不孕癥患者1306例為研究對(duì)象，年齡19～48（32.5±7.2）歲。均于月經(jīng)干凈后3～7天接受4D-HyCoSy檢查，要求其間無(wú)性生活，無(wú)急性生殖系統(tǒng)炎癥，陰道分泌物常規(guī)檢查（-）。4D-HyCoSy檢查后2個(gè)月之內(nèi)，對(duì)215例造影顯示雙側(cè)或單側(cè)輸卵管阻塞的患者行腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)。所有患者均在開(kāi)展本研究之前簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 儀器為美國(guó)GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，0.12～0.18的機(jī)械指數(shù)，采用RIC5-9-D型經(jīng)陰道四維超聲探頭，使用5.0～9.0MHz的中心頻率。造影劑為上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)的第二代微泡超聲造影劑聲諾維，先注入5ml生理鹽水振蕩成聲諾維混懸液，然后抽取“2ml混懸液+18ml生理鹽水”配制成20ml聲諾維稀釋液備用。

1.2.2 4D-HyCoSy檢查 為了減少因輸卵管痙攣而導(dǎo)致的假陽(yáng)性，于造影前半小時(shí)給患者肌注阿托品0.5mg?；颊吲趴瞻螂缀笕〗厥唬Ｒ?guī)消毒鋪巾，將12號(hào)Foley管經(jīng)陰道插入宮腔備造影使用。先以3D模式預(yù)掃描確定感興趣區(qū)，再啟動(dòng)4D掃描模式及造影條件，經(jīng)Foley導(dǎo)管以0.5ml/s的推注速率向?qū)m腔內(nèi)勻速注入聲諾維稀釋液10～20ml，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察聲諾維稀釋液在子宮輸卵管內(nèi)的充盈、流動(dòng)以及自輸卵管傘端彌散于盆腔的情況。由兩位婦產(chǎn)超聲副主任醫(yī)師參照文獻(xiàn)報(bào)道的方法[5]對(duì)輸卵管的通暢度進(jìn)行評(píng)估，分為輸卵管通暢、輸卵管通而不暢、輸卵管阻塞三類。

1.2.3 腹腔鏡下輸卵管通液術(shù) 使用的腹腔鏡及內(nèi)窺鏡攝像系統(tǒng)為日本OTV-S7-A型號(hào)的奧林巴斯。于4D-HyCoSy檢查后60天內(nèi)，對(duì)造影顯示雙側(cè)或單側(cè)輸卵管阻塞的215例患者行全麻狀態(tài)下腹腔鏡輸卵管美藍(lán)通液術(shù)，并以該檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析4D-HyCoSy判斷輸卵管通暢度的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度。

1.3 4D-HyCoSy疼痛副反應(yīng)的判斷及隨訪

參照人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，4D-HyCoSy疼痛副反應(yīng)由輕到重可分為0～3級(jí)[6,7]：無(wú)明顯疼痛的判定為0級(jí)；發(fā)生下腹部墜脹感或輕微隱痛的判定為1級(jí)，可伴有惡心；痛感明顯但還能耐受的（可伴有惡心、嘔吐），評(píng)定為2級(jí)；發(fā)生嚴(yán)重疼痛伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、脈搏減慢、血壓下降的判定為3級(jí)。完成4D-HyCoSy檢查后囑患者留觀1小時(shí)，無(wú)明顯不適的即可離院，3天內(nèi)口服抗生素、禁止性生活；發(fā)生3級(jí)疼痛副反應(yīng)的予留院觀察治療。另外，對(duì)不同程度通暢度輸卵管的疼痛副反應(yīng)發(fā)生率及其嚴(yán)重程度進(jìn)行對(duì)比研究，探尋導(dǎo)致HyCoSy疼痛副反應(yīng)發(fā)生的可能影響因素。4D-HyCoSy檢查后隨訪半年至一年，了解造影顯示雙側(cè)輸卵管通暢的患者的自然受孕情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0軟件包對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所得計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4D-HyCoSy輸卵管通暢情況

1306例患者的4D-HyCoSy顯示：793例為雙側(cè)輸卵管通暢，90例為雙側(cè)輸卵管通而不暢，141例為雙側(cè)輸卵管阻塞（圖1）；一側(cè)輸卵管阻塞對(duì)側(cè)輸卵管通暢的有126例（圖2），101例診斷為一側(cè)輸卵管阻塞對(duì)側(cè)輸卵管通而不暢（圖3），36例評(píng)估為一側(cè)輸卵管通暢對(duì)側(cè)輸卵管通而不暢；13例曾行單側(cè)輸卵管切除術(shù)，對(duì)側(cè)輸卵管通暢的有7例，通而不暢、阻塞的分別為3例；發(fā)現(xiàn)4例單角子宮畸形，輸卵管通暢；2例為完全縱隔子宮畸形，雙側(cè)輸卵管均通暢。

圖1 雙側(cè)輸卵管近端阻塞

圖2 左側(cè)輸卵管近段阻塞，右側(cè)輸卵管通暢

圖3 右側(cè)輸卵管遠(yuǎn)段阻塞合并積水，左側(cè)輸卵管通而不暢

2.2 4D-HyCoSy與腹腔鏡下輸卵管美藍(lán)通液術(shù)比較

研究顯示（詳見(jiàn)表1），以腹腔鏡下美藍(lán)通液檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，4D-HyCoSy診斷輸卵管通暢的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為100.00%、98.70%、98.84%，診斷輸卵管通而不暢的上述統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)分別為91.07%、100.00%、98.84%，診斷輸卵管阻塞的上述統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)均高達(dá)100.0%。

表1 4D-HyCoSy與腹腔鏡下美藍(lán)通液術(shù)診斷輸卵管通暢度對(duì)照（條）

2.3 4D-HyCoSy疼痛副反應(yīng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度

本組所有患者（1306例）都能順利完成4D-HyCoSy檢查，疼痛程度統(tǒng)計(jì)如下：0級(jí)占17.69%（231/1306），1級(jí)占比51.91%（678/1306），2級(jí) 為27.49%（359/1306），3級(jí)疼痛占2.91%（38/1306）；1小時(shí)內(nèi)1～2級(jí)疼痛均能自行緩解，3級(jí)疼痛在病房留觀處理后全部緩解出院，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。不同程度輸卵管通暢度的疼痛副反應(yīng)發(fā)生率詳見(jiàn)表2（多個(gè)樣本率比較的χ2檢驗(yàn)），疼痛副反應(yīng)發(fā)生率的組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），從高到低依次分別為：雙側(cè)輸卵管阻塞＞一側(cè)輸卵管阻塞對(duì)側(cè)輸卵管通而不暢＞一側(cè)輸卵管阻塞對(duì)側(cè)輸卵管通暢＞兩側(cè)輸卵管通而不暢＞一側(cè)輸卵管通暢對(duì)側(cè)輸卵管通而不暢＞兩側(cè)輸卵管通暢，其中最易發(fā)生疼痛副反應(yīng)的是雙側(cè)輸卵管阻塞的患者，疼痛發(fā)生率最低的是兩側(cè)輸卵管通暢的病例。不同程度輸卵管通暢度的疼痛副反應(yīng)嚴(yán)重程度詳見(jiàn)表3（采用樣本構(gòu)成比比較的χ2檢驗(yàn)，P＜0.01），經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析可以發(fā)現(xiàn)，輸卵管的通暢度越差，就越趨向發(fā)生更為嚴(yán)重的疼痛反應(yīng)，其中最易發(fā)生3級(jí)疼痛副反應(yīng)的是雙側(cè)輸卵管阻塞的病例（占該類患者疼痛的17.73%），雙側(cè)輸卵管通暢的疼痛副反應(yīng)級(jí)別則最低（其中0級(jí)和1級(jí)疼痛副反應(yīng)在該類患者疼痛中的比例高達(dá)98.36%）。本組1306例研究沒(méi)有造影劑過(guò)敏或腹盆腔感染的病例發(fā)生。4D-HyCoSy檢查后隨訪顯示，雙側(cè)輸卵管通暢的137例患者可自然受孕，受孕率17.28%（137/793）。

表2 不同程度輸卵管通暢性的疼痛發(fā)生率

3 討論

3.1 4D-HyCoSy判斷輸卵管通暢度的價(jià)值

4D-HyCoSy隨著超聲造影技術(shù)的發(fā)展而應(yīng)用于臨床，成為較2D及3D-HyCoSy具有更高臨床價(jià)值的判斷輸卵管通暢性的新興技術(shù)[8]，在超聲醫(yī)學(xué)研究中備受關(guān)注。本文對(duì)以腹腔鏡檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”的215例患者的研究顯示，4D-HyCoSy判斷輸卵管通暢、輸卵管通而不暢的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為：100.00%、98.70%、98.84%，91.07%、100.00%、98.84%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[9,10]，診斷輸卵管阻塞的上述統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)均高達(dá)100%。由此可見(jiàn)4D-HyCoSy診斷輸卵管通暢度的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度都很高，對(duì)不孕癥的臨床診斷和制定治療方案具有重要價(jià)值。本組4D-HyCoSy顯示通而不暢的56條輸卵管中，后經(jīng)腹腔鏡檢查51條確診為輸卵管通而不暢，但另外5條為輸卵管通暢，出現(xiàn)這種差異的可能原因是：（1）腹腔鏡檢查是在4D-HyCoSy檢查結(jié)束后60天內(nèi)進(jìn)行，微氣泡造影劑對(duì)通而不暢輸卵管起到疏通治療的作用；（2）4D-HyCoSy檢查過(guò)程中，無(wú)論患者緊張還是造影劑刺激，都可引起輸卵管痙攣導(dǎo)致輸卵管通而不暢假陽(yáng)性的發(fā)生，而腹腔鏡輸卵管通液術(shù)是在全麻狀態(tài)下開(kāi)展的，就不存在這些影響因素。

表3 不同程度輸卵管通暢性的疼痛副反應(yīng)的嚴(yán)重程度

3.2 4D-HyCoSy檢查的疼痛副反應(yīng)發(fā)生率及其嚴(yán)重程度

本組所有病例（1306位患者）都能順利完成4D-HyCoSy檢查，均未發(fā)生造影劑過(guò)敏及嚴(yán)重并發(fā)癥。69.60%的疼痛副反應(yīng)是0～1級(jí)，3級(jí)疼痛的僅為2.91%且在病房留觀處理后全部安全出院，沒(méi)有腹盆腔感染的病例發(fā)生。很顯然，4D-HyCoSy檢查既無(wú)創(chuàng)又安全。本研究表明，有輸卵管阻塞的患者較無(wú)阻塞的患者、雙側(cè)阻塞的患者較單側(cè)阻塞的患者更易發(fā)生疼痛，而且輸卵管的通暢度越差，疼痛副反應(yīng)的程度也就越重，其中最易發(fā)生3級(jí)疼痛副反應(yīng)的是雙側(cè)輸卵管阻塞的病例（占該類患者疼痛的17.73%），而雙側(cè)輸卵管通暢的疼痛副反應(yīng)級(jí)別則最低（其中0級(jí)和1級(jí)疼痛占該類患者疼痛的98.36%），提示輸卵管阻塞是引發(fā)疼痛的主要原因，因輸卵管阻塞時(shí)，造影劑在子宮腔和輸卵管腔內(nèi)積聚可產(chǎn)生巨大壓力導(dǎo)致疼痛。本組病例中0～1級(jí)疼痛的比例高達(dá)69.60%，明顯高于查曉霞等[11]報(bào)道的57.58%，考慮正是由于該報(bào)道中發(fā)生雙側(cè)/單側(cè)輸卵管阻塞的病例數(shù)占比較大，更容易出現(xiàn)疼痛癥狀且程度更重。另外，患者情緒緊張也是出現(xiàn)造影疼痛的影響因素，因此，為了減少/輕疼痛副反應(yīng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，有必要做好檢查前的解釋安慰工作，而且推注造影劑時(shí)推注壓力不宜過(guò)大[12,13]，尤其是初步檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸卵管阻塞的病例。造影檢查后隨訪顯示，17.28%的雙側(cè)輸卵管通暢的患者可自然受孕，考慮是造影劑對(duì)輸卵管起到一定疏通作用[9]致妊娠率提高的結(jié)果。

綜上所述，4D-HyCoSy是一種既安全又準(zhǔn)確[14]、并具有無(wú)輻射及并發(fā)癥少等技術(shù)優(yōu)勢(shì)的影像學(xué)檢查新技術(shù)，可作為評(píng)價(jià)輸卵管通暢度的首選檢查方法。