游靜宇

（武漢市黃陂區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科,湖北 武漢）

0 引言

多重耐藥菌（multidrug-resistant organisms, MDROs）指對于臨床常用的敏感的3類或3類以上的抗菌藥同時出現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，此類細(xì)菌的出現(xiàn)給臨床上的抗感染治療帶來了較大的壓力與挑戰(zhàn)[1]。常見的多重耐藥菌有耐萬古霉素腸球菌（VRE）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）等。隨著臨床抗菌藥物的使用愈加廣泛，多重耐藥菌感染問題已成為各大醫(yī)院重點關(guān)注的問題，也已成為一個重大的公共衛(wèi)生問題[2]。為進一步落實多重耐藥菌的預(yù)防控制措施，避免患者發(fā)生交叉感染，我院于2017年開展了由藥劑科、檢驗科、醫(yī)務(wù)部、護理部等多部門參與的多重耐藥菌的感染及防控工作，現(xiàn)對此進行總結(jié)，評價干預(yù)前后我院抗菌藥物的臨床使用情況、微生物標(biāo)本送檢情況等，對于防控工作成效進行評價，為促進院內(nèi)抗菌藥物的合理使用、降低感染率提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

提取我院2018年3-12月及2019年3-12月期間出院患者的病歷資料作為研究資料進行總結(jié)分析。

1.2 方法

1.2.1 成立多部門協(xié)作的防控管理小組

由感染管理科牽頭，成立多部門協(xié)作的多重耐藥菌感染防控小組，小組成員為藥劑科、檢驗科、醫(yī)務(wù)部、護理部、以及臨床各科室負(fù)責(zé)人。每季度召開小組會議，對于醫(yī)院多重耐藥菌感染防控工作過程中發(fā)生的問題進行反饋、交流討論及分析，并制定整改措施。

1.2.2 各部門分工

①檢驗科：負(fù)責(zé)微生物的標(biāo)本檢測、多重耐藥菌藥敏試驗、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測、指導(dǎo)臨床正確采集標(biāo)本等工作。包括開展標(biāo)本規(guī)范化采集的相關(guān)知識培訓(xùn)、安排科室成員到進行病區(qū)標(biāo)本采集及運送的指導(dǎo)、按季度匯總監(jiān)測結(jié)果分析并反饋至臨床，定時上報檢出信息到細(xì)菌耐藥的全國監(jiān)測網(wǎng)站。

②感染管理科：主要督導(dǎo)臨床醫(yī)師及護理人員落實防控措施，是否嚴(yán)格依照標(biāo)準(zhǔn)流程進行操作，展開手衛(wèi)生、無菌操作的培訓(xùn)操作，開展用具、儀器、物品等的消毒，對于辦公桌、電腦、鍵盤以及空氣環(huán)境等進行采樣和送檢。

③藥劑科：統(tǒng)計抗菌藥物各項指標(biāo)，分析多重耐藥菌檢出患者的病歷進行分析。根據(jù)院內(nèi)實際耐藥情況指導(dǎo)臨床科室選擇合理的抗菌藥，并進行藥學(xué)查房。

④各臨床科室：根據(jù)檢驗科反饋的檢查結(jié)果，結(jié)合患者臨床癥狀及藥劑科的指導(dǎo)建議，明確診斷，進行記錄、登記、復(fù)查、綜合治療。

⑤職能部門：醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織開展疑難MDROs感染的會診及診斷，考核臨床科室是否按相關(guān)管理制度及處理辦法對于多重耐藥菌的檢出情況進行處理、登記和記錄，包括是否按分級管理制度開具抗菌藥，對發(fā)生多重耐藥感染的患者進行規(guī)范診斷與治療。護理部：臨床護理人員嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑進行護理處置，包括接觸隔離、環(huán)境及物品消毒、個人防護等，同時進行健康宣教。護理部對臨床護理的整個操作及標(biāo)本采集流程進行考核。

1.2.3 成立多學(xué)科的綜合治療組

由院感、藥學(xué)、檢驗、急診重癥、呼吸、感染科室的臨床、藥學(xué)、公共衛(wèi)生等多個學(xué)科專業(yè)的專家組成，在醫(yī)務(wù)部組織下開展全院的多重耐藥菌感染的危急重病例的會診工作，從多個專業(yè)角度提出治療意見，形成最終治療指導(dǎo)方案。

1.3 評價指標(biāo)

記錄并分析評價研究前后醫(yī)院抗菌藥物的使用（單獨使用率、聯(lián)合使用率等）、微生物標(biāo)本的送檢（如送檢率）、檢出多重耐藥菌（檢出種類、株數(shù)及檢出率）、以及院內(nèi)感染（如感染例數(shù)、感染率）發(fā)生情況等。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 20.0軟件包進行分析。計量資料采用均值標(biāo)準(zhǔn)差描述，t檢驗分析；計數(shù)資料采用百分率表示，差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后多重耐藥檢出情況

干預(yù)前合計檢出例數(shù)313例，檢出率為9.65%（313/3243），干預(yù)后檢出率為7.95%(352/4426)，干預(yù)前高于干預(yù)后（χ2值 =6.818，P值 =0.009＜0.05）。

干預(yù)前后，耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRABA）、耐碳青霉烯腸桿科菌（CRE）檢出率存在差異（P＜0.05）；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）檢出率無統(tǒng)計學(xué)差異，具體見表1。

2.2 干預(yù)前后感染發(fā)生情況

干預(yù)后，住院患者在住院期間感染發(fā)生率為1.02%（667/65409），低于干預(yù)前感染率（1.54%，884/57300），經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值 =66.949，P值 =0.000＜0.05）。

2.3 干預(yù)前后臨床抗菌藥物的應(yīng)用及標(biāo)本送檢情況

干預(yù)后住院患者在住院期間，抗菌藥物的單獨使用率、聯(lián)合使用率及使用強度均有下降，較干預(yù)前低，參照藥敏試驗的抗菌藥選擇率、標(biāo)本的送檢率等有所提高，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表1 干預(yù)前后多重耐藥菌檢出情況比較 %（n/n總）

表2 干預(yù)前后抗菌藥應(yīng)用及標(biāo)本送檢情況 %（n/n總）

3 討論

細(xì)菌的耐藥性，是深受關(guān)注的重大全球公共衛(wèi)生問題之一，嚴(yán)重危害到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的控制及醫(yī)療安全，同時也帶來了極大的社會負(fù)擔(dān)[3,4]。在實際工作中，由于各級別的醫(yī)院技術(shù)水平、管理水平、硬件設(shè)施等參差不齊，導(dǎo)致多重耐藥菌感染問題層出不窮，當(dāng)前細(xì)菌耐藥的問題較為嚴(yán)峻，也受到了國內(nèi)臨床、公共衛(wèi)生等領(lǐng)域?qū)＜业膹V泛關(guān)注。

多重耐藥菌的管理和控制工作，不單單是某一個科室的問題，而是涉及到多個專業(yè)及科室，包括微生物病原學(xué)標(biāo)本的正確采集與制作、抗菌藥物的正確合理使用、手衛(wèi)生、醫(yī)務(wù)工作者的無菌意識和操作規(guī)范、院內(nèi)用具消毒、感染患者的隔離等多個方面[5,6]。因此要做好醫(yī)院的多重耐藥菌感染工作，需要多個部門共同協(xié)作，構(gòu)建多學(xué)科（Multi-disciplinary Team，MDT）工作小組，共同完成院內(nèi)多重耐藥菌的發(fā)生及管理工作。我院自2017年起成立了多部門協(xié)作的多重耐藥菌管控小組，由醫(yī)院感染管理科牽頭，成員包括為藥劑科、檢驗科、醫(yī)務(wù)部、護理部、以及臨床各科室負(fù)責(zé)人。每季度召開小組會議，對于醫(yī)院多重耐藥菌感染防控工作過程中發(fā)生的問題進行反饋、交流討論及分析，并制定整改措施。

我們對于開展多部門協(xié)作管控前后的院內(nèi)多重耐藥菌感染情況進行了總結(jié)分析，分析結(jié)果顯示，多部門協(xié)作在一定程度上降低了多重耐藥感染情況發(fā)生，干預(yù)后我院多重耐藥菌感染率從1.54%降到1.02%，抗菌藥物的使用率及使用強度，以及多重耐藥菌的檢出率均有所降低，標(biāo)本的送檢率有所提高，說明通過多部門協(xié)作管控，我院在多重耐藥菌的管理中取得了一定的成效[7]。通過建立小組，共同協(xié)作，臨床醫(yī)務(wù)工作者對于多重耐藥菌的上報緩解得到了完善，藥學(xué)工作人員與公共衛(wèi)生醫(yī)師合作，為多重耐藥菌患者提供最佳的治療參考方案。干預(yù)后我院耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRABA）以及耐碳青霉烯腸桿科菌（CRE）的檢出率均低于干預(yù)前，說明我院在碳青霉烯類的抗菌藥的管理與控制上取得了較好的效果[8,9]。通過多部門多學(xué)科協(xié)作，我院不斷加強對于多重耐藥菌開展的知識培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員對于院內(nèi)感染防控意識也不斷增強，院內(nèi)感染的發(fā)生也不斷降低，標(biāo)本送檢率也有所提高。這與謝首佳、魯海蜃等人[10,11]的結(jié)果均較為一致，也驗證了多部門協(xié)作對于院內(nèi)多重耐藥菌的防控具有一定的效果。

綜上所述，我們認(rèn)為采用多部門共同協(xié)作的模式進行院內(nèi)多重耐藥菌的防控，可以有效降低院內(nèi)多重耐藥菌的感染發(fā)生率、檢出率、抗菌藥物的使用率及使用強度等指標(biāo)，提高送檢率，可以幫助醫(yī)院更好的完成多重耐藥菌的管控工作，值得進一步的探索與推廣應(yīng)用。