堯星興，鄭燕，羅曉紅

(成都中醫(yī)藥大學醫(yī)學與生命科學學院，四川 成都)

1 病例摘要

患者女性，28歲，已婚，G0P0，因“下腹痛7小時”來院就診?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期28d，經(jīng)期5d，LMP：2019-08-05，自訴末次月經(jīng)經(jīng)期，經(jīng)量與平素無異常。7小時前，患者無明顯誘因出現(xiàn)左下腹疼痛，呈持續(xù)性疼痛，無畏寒發(fā)熱，無腹瀉嘔吐，無陰道流血流液。休息后癥狀無緩解，于2019-08-28急診入院。體格檢查：T36.7℃ P111次/分 R20次/分BP112/73mmHg身高158cm 體重48kg，發(fā)育正常，臉色蒼白，痛苦面容，扶入病房，心肺體征陰性。腹部平坦，腹軟，未觸及明顯包塊，左中下腹壓痛明顯，麥氏點壓痛反跳痛陰性。專科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式，陰道暢，黏膜紅潤，無陰道流血流液。宮頸正常大小，光滑，未見糜爛樣改變，未見納式囊腫。觸及后穹隆飽滿，宮頸舉擺痛陽性，子宮漂浮感。子宮及左側附件壓痛，捫及左側附件區(qū)不滿意，右側附件未捫及明顯異常。彩超：“子宮前位，前后徑4.0cm，肌層回聲均勻，未見確切占位回聲。內膜厚1.5cm，宮腔未見分離。CDFI：子宮未見異常血流信號。左側卵巢見大小約2.8×2.0cm的囊性回聲，形態(tài)規(guī)則，邊界清，CGFI：周邊可見點狀血流信號。左側卵巢旁見條狀稍高回聲，大小約4.6×1.0cm，CDFI：內可見點狀血流信號。右附件區(qū)未見確切占位回聲。盆腔探及多處無回聲區(qū)，最深約2.4cm，內透聲差，部分內可見絮狀弱回聲漂浮，其中較大范圍約4.1×2.1cm，CDFI：弱回聲未見明顯血流信號。結果提示：左側卵巢2.8×2.0cm囊性回聲，考慮黃體可能。左側卵巢旁見條狀稍高回聲，大小約4.6×1cm，病變的輸卵管？且異位妊娠不除外。盆腔探及多處無回聲區(qū)，最深約2.4cm，內透聲差，部分內可見絮狀弱回聲漂浮，其中較大范圍約4.1×2.1cm，血凝塊？”（見圖1），行后穹隆穿刺抽出約5mL不凝血，暗紅色。血HCG1916 UI/M,血常規(guī)HGB100g/L，肝腎功、凝血、感染標志物、心電圖無明顯異常。余病史無特殊。入院診斷：輸卵管妊娠？入院后積極術前準備，補液的同時行腹腔鏡診斷+治療手術。術中見（見圖2，圖3）：盆腔積血約600mL，子宮下段左側漿膜層表面見一0.5×0.5cm的破口，伴活動性出血，鉗夾夾出破口內似絨毛樣組織約1g，未深及子宮內膜層，反復清理破口內容物，電凝止血。左側輸卵管未見明顯異常，左側卵巢約3×3cm囊腫樣增大，剝除囊腫送檢。右側附件未見明顯異常。為再次檢查妊娠物穿透子宮肌壁黏膜情況，與家屬交代并取得同意后，行宮腔鏡聯(lián)合診療，宮腔鏡下見子宮內膜增厚，形態(tài)正常，未見破口及凹凸情況，雙側輸卵管開口可見，行診刮術送檢。術后甲氨喋呤50mg肌注 一次，病檢（見圖4）示：“宮內刮出物”：宮內膜腺體呈高分泌狀態(tài)，灶區(qū)A-S反應，另見少量蛻膜組織及極少絨毛組織；“肌壁間妊娠物”：送檢為胎盤絨毛組織；“左側卵巢黃體？”：黃體囊腫伴出血。術后診斷：1、肌壁間妊娠 2、卵巢黃體囊腫。術后第4d復查血HCG97.8IU/m，出院。門診隨訪一月，血HCG恢復正常未孕狀態(tài)。

圖1

圖2

圖3

圖4

2 討論

子 宮 肌 壁 間 妊 娠（intrarmyoural pregnancy，IMP）由Doederlein等[1]1913年首次報道，其為最罕見的異位妊娠類型之一，風險為1：30000[2]。主要是受精卵在子宮肌層種植，絨毛對子宮肌層形成侵蝕破壞作用，若早期未能及時診斷和治療，在發(fā)生急腹癥并發(fā)子宮破裂、急性大出血甚至休克等急診手術探查時才確診[3]。中晚期隨著妊娠囊生長易導致子宮破裂，甚至發(fā)生大出血，對患者生命造成嚴重威脅。滋養(yǎng)細胞侵入肌壁間范圍大而深的肌壁間妊娠，行子宮切除術[4]，導致患者喪失生育能力。對于年輕要求生育的患者，栓塞治療可能影響卵巢功能[5]。IMP 的病因尚無定論，大多數(shù)患者有妊娠史或剖宮產(chǎn)史、宮腔內操作史、盆腔手術史及盆腔炎病史，受精卵可通過受損的子宮內膜種植到肌壁間，亦可由輸卵管傘端游離出后，在盆腔內游走，種植在子宮漿膜的缺陷處而植入子宮肌層內。此外，子宮腺肌病、輔助生殖技術等因素均與IMP的發(fā)病有關[6]。臨床表現(xiàn)不典型，停經(jīng)，腹痛，陰道流血。文獻報道最晚診斷的是孕37周的剖宮產(chǎn)活女嬰病例[7]。臨床上主要依靠婦科超聲，盆腔MRI以及病理學檢查。羅卓瓊等[8]將超聲影像分為三類：①孕囊型：孕囊在子宮肌層內，有的可見到卵黃囊胚芽胎心搏動；②包塊型：以混合回聲為主，內常見不規(guī)則的液性暗區(qū)；③破裂型：以腹腔積血為主要表現(xiàn)，盆腹腔內可見大量的液性暗區(qū)內透聲較差，可見許多細弱光點及絮狀低回聲帶，局部病灶常難以顯示。肌壁間妊娠早期診斷較困難，中晚期子宮破裂等風險較大[9]。治療應個體化，要點為：米非司酮、甲氨蝶呤及中藥等的局部或全身用藥；宮腹腔鏡聯(lián)合去除病灶；子宮動脈栓塞術聯(lián)合藥物治療[10]，必要時行子宮切除。

本文病例患者無明顯的停經(jīng)史，距離上次月經(jīng)僅僅23天，無陰道流血史，臨床表現(xiàn)不具備特異性，臨床以下腹痛就診，以“輸卵管妊娠”入院診斷收入院?；颊邿o生育史，無宮腔操作史；無腺肌癥，內膜異位癥，宮腹腔鏡聯(lián)合檢查未見子宮明顯畸形與缺陷，該患者無明確的高危因素，考慮可能為受精卵游走后于漿膜層著床。根據(jù)術中所見符合超聲影像所對應的破裂型，且與黃體囊腫同時存在，卵巢可能處于黃體期，子宮內膜較厚，彩超提示1.5cm，呈高分泌狀態(tài)，灶區(qū)A-S反應，另見少量蛻膜組織及極少絨毛組織，考慮為孕期內膜。整個病例術前缺乏特異的診斷指標，極易誤診為輸卵管或卵巢的妊娠。鑒于患者有明確的內出血，有探查指征，腹腔鏡微創(chuàng)技術的普及加上術后藥物治療，患者得到了有效的診治，且保全生育功能，預后極好。

綜上所述，肌壁間妊娠有發(fā)生率極低，臨床上缺乏特異性表現(xiàn)，故早期極易誤診為輸卵管或卵巢的妊娠，晚期易發(fā)生子宮破裂，出血多等風險大的特點。故臨床上對于育齡期無確切停經(jīng)史，有腹腔內出血，血HCG增高的患者，需要臨床醫(yī)生有更多的警惕性，盡早行盆腔超聲或MRI檢查盡早明確診斷，或及時行宮腹腔鏡聯(lián)合診斷性檢查+手術治療確?；颊叩玫郊皶r診治，術后定期隨訪，以減傷危害，保留生育，確保生命安全。