何姣慧，申小平，汪宇，張偉，魏羽佳，陸洪光

（貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽(yáng)）

1 臨床資料

患者男，5歲，因“雙手（足）指（趾）甲肥厚5年，伴軀干、四肢皮疹1年”于2019年1月3日我院就診?；颊叱錾蟛痪秒p手（足）指（趾）甲開(kāi)始肥厚，漸進(jìn)性加重，出現(xiàn)遠(yuǎn)端上翹。隨著年齡增長(zhǎng)，全身出現(xiàn)散在分布粟粒大小褐色丘疹，無(wú)瘙癢、疼痛等不適，夏季加重。否認(rèn)家族成員有類似病史，父母非近親結(jié)婚。患者智力發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，系統(tǒng)檢查無(wú)明顯異常。皮膚科查體：所有指（趾）甲甲板均明顯增厚、變硬，以遠(yuǎn)端為甚，呈污褐色(圖1，2)；軀干、四肢可見(jiàn)散在分布淺褐色毛囊角化性丘疹，軀干及四肢伸側(cè)為重（圖3，4，5）。毛發(fā)、牙齒及黏膜未見(jiàn)異常。右腰部皮膚組織病理檢查：角化過(guò)度，角栓形成，棘層肥厚，局灶性棘層松解，見(jiàn)谷粒，基底層色素增加，真皮淺層見(jiàn)淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(rùn)，

符合毛囊角化癥的病理改變（圖6）。根據(jù)其臨床特征及相關(guān)檢查，該患者被診斷為先天性厚甲癥（I型），給予10%水楊酸軟膏及凡士林軟膏1:1調(diào)和后外用于全身皮膚，每日2次。

2 討論

先天性厚甲癥(pachyonychia congenita，PC)是一種罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳疾病，以甲營(yíng)養(yǎng)不良和外胚層發(fā)育不良為特征[1],男女發(fā)病率基本相同[2]。PC的發(fā)病機(jī)制與角蛋白(K RT) 基因突變有關(guān)，致病突變多發(fā)基因?yàn)镵RT6a、KRT6b、KRT16和KRT17，由于角蛋白基因的突變影響了角蛋白絲的形成及穩(wěn)定性，使角蛋白間構(gòu)象發(fā)生改變，以致角質(zhì)形成細(xì)胞的功能受到影響，最終形成PC的各種臨床表現(xiàn)[3]。

根據(jù)臨床癥狀將PC分為4型[1]:Ⅰ型（Jadassohn-Lewandowsky綜合征）

圖1，2 指/趾甲增厚、變形和變色

圖3，4，5軀干兩側(cè)、背部可見(jiàn)散在分布淺褐色毛囊角化性丘疹圖6角化過(guò)度，角栓形成，棘層肥厚，局灶性棘層松解，見(jiàn)谷粒，基底層色素增加，真皮淺層見(jiàn)淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(rùn)(HE，×40)

此型最常見(jiàn)，多在嬰兒期發(fā)病，其臨床特征為甲改變（發(fā)硬、增厚、變形及變色），伴或不伴有掌跖角化、毛囊性角化、黏膜（口腔、舌、喉）發(fā)生黏膜白斑、掌跖痛性水皰或潰瘍、手掌和足底多汗癥，其中毛囊角化多常見(jiàn)于太陽(yáng)穴、眉毛或四肢近端伸肌側(cè)；Ⅱ型（(Murray-Jackson-Lawler綜合征），除有Ⅰ型的臨床表現(xiàn)外，往往還伴有多發(fā)性囊腫和胎生牙，此型無(wú)口腔黏膜白斑；Ⅲ型（Schafer-Brunauer綜合征），很少見(jiàn)，甲增厚及掌跖角化程度輕，除了具有Ⅰ、Ⅱ型的臨床表現(xiàn)外，檢查還可發(fā)現(xiàn)口角干裂、角膜白斑或白內(nèi)障；Ⅳ型，又稱先天性遲發(fā)型厚甲癥，其指甲變化多發(fā)生在第二個(gè)或第三個(gè)十年，除具Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型臨床表現(xiàn)外，還可伴有喉?yè)p害、聲嘶、智力發(fā)育異?；蛎l(fā)異常。除上述四型外，也有僅發(fā)生指甲改變的先天性厚甲癥。張江安[4]、王燕飛[5]等曾報(bào)告毛囊角化癥發(fā)生部位較為局限的PC-I型。該患者出生不久后即發(fā)病, 主要表現(xiàn)為手足甲甲板增厚、變形和變色,伴四肢、軀干泛發(fā)毛囊角化性丘疹, 黏膜、毛發(fā)無(wú)異常, 未見(jiàn)囊腫樣損害、角膜白斑等臨床表現(xiàn), 故診斷為Ⅰ型先天性厚甲癥。

PC尚無(wú)有效的治療方法，現(xiàn)在常用對(duì)癥治療包括機(jī)械除甲，口服維a酸[6]，外用針對(duì)角化過(guò)度的藥物（水楊酸、乳酸、尿素）[7]等。近年來(lái)的基因治療研究工作，提示也許可利用RNA基因干擾治療本病[8,9]。本例患者確診后, 考慮患者年紀(jì)較小，暫不予口服藥物治療，給予10%水楊酸軟膏及凡士林軟膏1:1調(diào)和后外用于軀干、四肢皮疹處，半月時(shí)軀干皮疹較前稍扁平，治療效果隨訪中。

PC是罕見(jiàn)的遺傳病，影響患者美觀，具有一定的致殘性，且無(wú)明顯有效的治療方法，故臨床診斷的每一例PC應(yīng)予以報(bào)道，并盡可能行基因檢測(cè)，以促進(jìn)遺傳性治療的發(fā)展。