帥曠，金舒文，李云芳，張紅星

(湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢）

0 引言

膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA），是中老年人群里常見(jiàn)的一種退行性骨關(guān)節(jié)病，又稱退行性膝骨關(guān)節(jié)病[1]。臨床上表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬甚至發(fā)生變形、行走困難、活動(dòng)受限。近年來(lái)由于我國(guó)人口逐漸老齡化趨勢(shì)逐漸顯著，KOA的發(fā)病率也在不斷增加。目前西醫(yī)保守療法對(duì)膝關(guān)節(jié)炎的治療缺乏針對(duì)性，手術(shù)療法存在創(chuàng)傷，通常在重度KOA患者中選用。針刺作為傳統(tǒng)中醫(yī)療法，具有疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血的作用，在本病中常?？墒斋@滿意的療效。慢性KOA通常伴有膝關(guān)節(jié)周圍肌肉僵硬，配合功能鍛煉可進(jìn)一步提高臨床療效。筆者采用針刺聯(lián)合功能鍛煉治療KOA收效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2019年3月至2019年12月收治的40例KOA患者作為研究對(duì)象，所有患者均符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。將所有患者分為觀察組和對(duì)照組，每組20例。觀察組中男性6例，女性14例，最大年齡69歲，最小年齡45歲，平均年齡59.35±5.88歲。對(duì)照組中男性5例，女性15例，最大年齡68歲，最小年齡51歲，平均年齡61.20±4.59。兩組患者年齡和性別之間比較顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)診治指南》（2007年版）[2]。既往：有長(zhǎng)期關(guān)節(jié)勞損或負(fù)重受累史。臨床癥狀：膝關(guān)節(jié)腫大疼痛或伴有關(guān)節(jié)積液增多，活動(dòng)常受限，晨僵≤30min；X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)》(2015年版)[3]①初起膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，屈伸不利，輕微活動(dòng)稍緩解，氣候變化加重，反復(fù)纏綿不愈；②起病隱襲，發(fā)病緩慢，多常見(jiàn)中老年人；③膝部可輕度腫脹，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)常有咔嚓聲和摩擦聲；④X線檢查可見(jiàn)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，邊緣唇樣改變，骨贅形成。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中、西醫(yī)膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，處在發(fā)作期的患者；②45≤年齡≤70歲患者；③同意簽訂知情同意書；④能按計(jì)劃堅(jiān)持治療，并配合本課題研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

凡是符合以下任何一項(xiàng)的患者，應(yīng)予以排除。①合并有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎、血液、腫瘤等疾病者；②合并有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)腫瘤、代謝性骨病、骨結(jié)核的患者；③合病有嚴(yán)重皮膚疾?。ㄈ玢y屑病）的患者；④有嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)外傷史（例如骨折）或膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者；⑤1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)針灸治療（包括針刺、電針、針刀、浮針等），或者半年內(nèi)采用過(guò)腔內(nèi)注射的患者；⑥無(wú)法配合完成整個(gè)臨床研究的患者。

1.5 治療方法

對(duì)照組采用常規(guī)針刺治療。針刺選穴：鶴頂、梁丘、血海、犢鼻、內(nèi)膝眼。操作方法：患者取仰臥位，常規(guī)消毒后，采用直徑0.30mm、長(zhǎng)度40mm的一次性無(wú)菌針灸治，依次針刺上述穴位0.5～1.2寸，并提插捻轉(zhuǎn)使患者有得氣感，留針30min后取針。針刺隔日1次，5次為1個(gè)療程。觀察組在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上進(jìn)行功能鍛煉：①坐位踢腿：患者坐在椅子上，雙腳自然下垂，然后股四頭肌收縮使膝關(guān)節(jié)前伸到極限并保持5秒，然后落腳放松5秒，如此循環(huán)練習(xí)。②俯臥屈膝：俯臥床上，雙腿先自然伸直，然后大小腿后部用力屈膝，使踝關(guān)節(jié)盡可能的向臀部方向拉近，到最大限度后保持5秒后落腳放松5秒，如此循環(huán)練習(xí)。上述訓(xùn)練每天分早中晚3個(gè)時(shí)段練習(xí)，每個(gè)時(shí)段練習(xí)50～100次，循序漸進(jìn)，患者可以根據(jù)實(shí)際情況逐步加大練習(xí)強(qiáng)度，以練習(xí)后大腿稍有酸脹感為度，雙側(cè)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者可交替訓(xùn)練。每天3次，10天為1個(gè)療程。兩組均治療2個(gè)療程后判定療效。

1.6 觀察指標(biāo)

視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分作為觀察指標(biāo)，在紙上有一條10cm的橫線，橫線的一端為0，表示0分，即感覺(jué)不到任何疼痛；1～3cm：1～3 分，代表輕度疼痛，不影響工作、生活；4～6cm：4～6分，代表中度疼痛，影響工作，不影響生活；7～9cm：7～9分，重度疼痛，影響工作及生活，10cm：10分，代表無(wú)法忍受的劇烈疼痛，即0～10分表示疼痛程度進(jìn)行性加重，患者根據(jù)自我感覺(jué)疼痛程度來(lái)評(píng)分。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常；有效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹得到減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較前有所增加；無(wú)效：膝關(guān)節(jié)的癥狀、體征與治療前無(wú)明顯變化?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后臨床療效對(duì)比

治療結(jié)束后評(píng)估患者病情恢復(fù)情況，觀察組20例患者中顯效7例，有效11例，無(wú)效2例，總有效率90.0%。對(duì)照組顯效3例，有效14例，無(wú)效3例，有效率85%。兩組療效經(jīng)秩和檢驗(yàn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組治療后VAS評(píng)分對(duì)比

見(jiàn)表1，兩組治療后經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較VAS評(píng)分，P=0.002差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

2.3 不良事件評(píng)估

對(duì)照組有2例患者因針刺出現(xiàn)不同程度的皮下淤青，告知患者可自行吸收緩解，不影響治療效果。治療組有1例患者在針刺過(guò)程中出現(xiàn)頭暈、出冷汗的不良反應(yīng)，立刻取針后癥狀緩解。無(wú)患者報(bào)告功能鍛煉引起的不良反應(yīng)。兩組患者不良反應(yīng)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

KOA是臨床上常見(jiàn)的一種中老年慢性疾病，目前關(guān)于膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制尚未明確，普遍認(rèn)為是力學(xué)及炎癥因素共同作用導(dǎo)致軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)和軟骨下骨的降解與合成失衡[5]。中老年人本身常常因?yàn)楦鞣N原因所致的肌肉萎縮而導(dǎo)致肌力下降，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性改變，影響了膝關(guān)節(jié)正常的屈伸活動(dòng)，進(jìn)一步加重了膝關(guān)節(jié)功能障礙。楊江[6]研究表明功能鍛煉可提高膝關(guān)節(jié)肌力，加大膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善關(guān)節(jié)功能，有著物理、藥物治療不可替代的功效。

KOA在中醫(yī)學(xué)屬于“痹癥”范疇，多于勞累、感受風(fēng)寒濕熱邪氣等因素有關(guān)。本研究表明針刺聯(lián)合功能鍛煉治療2個(gè)療程后患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯緩解，且緩解程度明顯優(yōu)于單純針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？梢?jiàn)配合功能鍛煉后膝關(guān)節(jié)周圍肌肉組織功能有所恢復(fù)，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得到增強(qiáng)，疼痛癥狀得以有效緩解。在臨床療效方面差異未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是觀察組顯效患者有比對(duì)照組多的趨勢(shì)，猜測(cè)針刺配合功能鍛煉可縮短治療周期，增加KOA患者好轉(zhuǎn)的程度。療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義考慮與樣本量較小有關(guān)，后續(xù)可進(jìn)一步增大樣本量進(jìn)行研究。目前看來(lái)針刺聯(lián)合功能鍛煉在緩解KOA疼痛癥狀方面有顯著性優(yōu)勢(shì)，且無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床推廣使用。