趙靜，黃艷萍

（中山市人民醫(yī)院新生兒科，廣東 中山）

0 引言

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）操作簡(jiǎn)單且創(chuàng)傷小，加之成功率高，因此被臨床廣泛應(yīng)用于新生兒的救治工作中；但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，置管過(guò)程中極易受不良因素的影響，而導(dǎo)致置管失敗，并且若導(dǎo)管尖端位置不理想，極易導(dǎo)致導(dǎo)管異位、靜脈炎、導(dǎo)管血流相關(guān)性感染等并發(fā)癥發(fā)生[1]。醫(yī)療失效模式和效應(yīng)分析(HFMEA)模式屬于臨床新型分析方法，具備前瞻性、可靠性，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估并采取應(yīng)對(duì)措施，從源頭上降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。為進(jìn)一步體會(huì)在新生兒PICC導(dǎo)管管理中應(yīng)用醫(yī)療失效模式和效應(yīng)分析管理的價(jià)值，特?fù)裎以?019年1月至2020年4月內(nèi)新生兒PICC導(dǎo)管患者120例展開(kāi)研究，具體分析見(jiàn)下文：

1 資料與方法

1.1 一般資料

遵從管理措施差異原則分組，擇我院2019年1月至2020年4月內(nèi)的新生兒PICC導(dǎo)管患者120例分為對(duì)照組（60例）：男嬰32例，女嬰28例，胎齡195-247d，平均（222.36±15.48）d；出生時(shí)間：1-12d，平均（6.5±2.36）d；出生體重 920-3460g，平 均（1102.56±182.45）g。 觀 察 組（60例）：男 嬰 31例，女嬰 29例，胎齡 195-248d，平均（222.48±15.35）d；出生時(shí)間：2-12d，平均（7.01±2.58）d；出生體重 950-3530g，平均（1103.15±181.85）g。用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析兩組患者一般資料，P＞0.05。

1.2 方法

對(duì)照組：常規(guī)PICC 護(hù)理管理：嚴(yán)格按照我院規(guī)章制度開(kāi)展工作，安排資格進(jìn)行穿刺，給予常規(guī)護(hù)理，導(dǎo)管敷膜7天更換1次，避免污染、脫落。

觀察組：通過(guò)醫(yī)療失效模式和效應(yīng)分析模式篩查置管期間的高危風(fēng)險(xiǎn)，后開(kāi)展針對(duì)性的改進(jìn)措施：（1）組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)：成立多學(xué)科管理小組，邀請(qǐng)專業(yè)領(lǐng)域權(quán)威專家開(kāi)展知識(shí)培訓(xùn)，以“降低PICC置管新生兒并發(fā)癥”主題分析步驟，后分析新生兒PICC置管后易感因素，查找發(fā)生原因后制定解決策略。（2）繪制PICC置管及維護(hù)操作流程圖及子流程圖：在項(xiàng)目實(shí)施前的準(zhǔn)備階段，要求團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)“頭腦風(fēng)暴”討論具體方式，以PICC導(dǎo)管置管及維護(hù)角度出發(fā)，歸納感染因素歸并制定具體的操作流程圖及子流程圖[3]。（3）組織項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)成員列出潛在的失效模式，確定潛在失效模式的嚴(yán)重性和可能性，使用決策樹確定失效模式的臨界狀態(tài)。（4）分析和控制失效原因，改善流程；對(duì)此階段的實(shí)施結(jié)果肯定，后改進(jìn)不足之處，制定下一階段計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組患者PICC一次性置管成功率；

1.3.2 觀察兩組患者PICC導(dǎo)管并發(fā)癥（穿刺點(diǎn)滲血、靜脈炎、導(dǎo)管末端異位）發(fā)生率；

1.3.3 觀察兩組患者非計(jì)劃性拔管RPN值情況；其中RPN=事件發(fā)生的頻率（Occ）×嚴(yán)重程度（Sev）×檢測(cè)等級(jí)（Det）；RPN 數(shù)值范圍：1-1 000，1 表示“絕對(duì)最好”，1000 表示“絕對(duì)最差”，分值＞125 分表示“需要立刻改進(jìn)”；RPN數(shù)值大小與失效模式嚴(yán)重程度成正比[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)

SPSS 22.0版本軟件進(jìn)行此研究，采用方差同質(zhì)性檢驗(yàn)方法，P＜0.05,顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC一次性置管成功率相較

觀察組PICC一次性置管成功率較對(duì)照組高（91.6%、75.0%），P＜0.05。見(jiàn)表 1。

表1 PICC一次性置管成功率

2.2 兩組PICC導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率相較

觀察組PICC導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低（3.3%、15.0%），P＜0.05。見(jiàn)表 2。

表2 PICC導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率

2.3 兩組非計(jì)劃性拔管RPN值情況相較

觀察組患者非計(jì)劃性拔管RPN值各指標(biāo)評(píng)分較對(duì)照組低，P＜0.05。見(jiàn)表 3。

表3 非計(jì)劃性拔管RPN值

3 討論

在我國(guó)，新生兒PICC技術(shù)開(kāi)展已20余年，將調(diào)查證實(shí)，PICC技術(shù)具備操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、成功率高等優(yōu)勢(shì)，加之可以長(zhǎng)保留時(shí)間，所以可輸入各種刺激性藥物及靜脈營(yíng)養(yǎng)液，使患兒的生命得到及時(shí)救治[5]。新生兒年齡小、體質(zhì)量低，而外周靜脈血管細(xì)小而隱匿，因此實(shí)際穿刺難度較大；即使穿刺成功，也很難長(zhǎng)時(shí)間保留，而反復(fù)穿刺不僅給患兒造成痛苦，也增加了護(hù)士的工作量及難度。

PICC雖有眾多優(yōu)點(diǎn)，但新生兒血管不清晰，加之早產(chǎn)兒身體結(jié)構(gòu)脆弱、內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，因此極易出現(xiàn)穿刺不成功、導(dǎo)管尖端位置不理想[6]。若后期置管維護(hù)不當(dāng)，極易出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管尖端異位等PICC常見(jiàn)并發(fā)癥。并發(fā)癥的發(fā)生，不僅會(huì)對(duì)導(dǎo)管正常使用產(chǎn)生影響，甚至?xí)?dǎo)致導(dǎo)管使用時(shí)間縮短，個(gè)別情況較嚴(yán)重者，還會(huì)對(duì)患兒生命安全構(gòu)成威脅；而有效的護(hù)理措施，可減少置管、維護(hù)中的不良因素，規(guī)避并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高置管安全性[7]。

失效模式和效應(yīng)分析，最早于2003年被美國(guó)健康保健鑒定聯(lián)合委員會(huì)提出，屬于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的一種，具體是指通過(guò)集體研究討論并開(kāi)展干預(yù)措施，可有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件、不良事件發(fā)生率。經(jīng)研究證實(shí)，該模式屬于一種前瞻性的管理模式，在用藥安全、輸血、輸液、化療等方面均具有顯著價(jià)值，在PICC置管的預(yù)防中效果顯著，因此已被臨床廣泛用于新生兒PICC導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理中[8]。

此研究結(jié)果示：經(jīng)管理后觀察組患者PICC一次性置管成功率91.6%，較對(duì)照組75.0%高，P＜0.05。經(jīng)管理后，觀察組患者疼痛、局部血腫等PICC導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.3%，對(duì)照組高達(dá)15.0%，P＜0.05。證實(shí)了應(yīng)用醫(yī)療失效模式對(duì)PICC置管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，后繪制流程步驟，開(kāi)展失效模式分析并制定并執(zhí)行改善措施，可有效降低PICC導(dǎo)管置管風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，避免糾紛，從而提高患者和家屬滿意度。