李琳，臧婉君，余松峰

（玉林市紅十字會醫(yī)院麻醉科，廣西 玉林）

0 引言

隨著全球人口老齡化，肥胖人群擴增，關節(jié)損傷增多，人們生活質量要求提高，國內接受全膝置換術（total knee arthroplasty,TKA）的人群也正急劇增加。而TKA的主要病因是膝關節(jié)炎，其中骨性關節(jié)炎和類風濕關節(jié)炎最為常見。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎終末期的主要治療方式是全膝置換術，可有效改善患者的運動功能，緩解慢性疼痛，提高患者生活質量[1]。TKA術后功能鍛煉極其重要，占總工作量的50%，手術本身僅占50%，只有完善的術后鎮(zhèn)痛才能確保良好的功能鍛煉，因此術后采取及時有效的鎮(zhèn)痛措施，減輕患者術后疼痛，對整個治療過程而言具有重要意義[2]。

目前，臨床常用連續(xù)股神經阻滯、硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛、雞尾酒療法等方法減輕TKA術后疼痛。靜脈自控鎮(zhèn)痛作為傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式，具有效果顯著、操作簡便等優(yōu)點[3]，但易出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈等不良反應。經超聲引導連續(xù)股神經阻滯是目前臨床上應用較多且研究較深的鎮(zhèn)痛方式[4]。程控脈沖式注射 (programmed intermittent bolus,PIB) 是一種新的給藥方法，常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。有研究提示，與恒速式注射 (constant speed injection, CPI)相比，PIB 用于硬膜外鎮(zhèn)痛效果更完善，患者滿意度更高，局麻藥用量更少[5]。因此，我們在研究中采用脈沖式注射連續(xù)股神經阻滯，旨在比較PIB模式連續(xù)股神經阻滯(PCNA) 與靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛(PCIA) 在 TKA 術后鎮(zhèn)痛的效果及不良反應，為 TKA 術后提供更舒適的鎮(zhèn)痛策略，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月至2019年11月在我院行單側TKA治療的患者80例為研究對象，均有手術指證，經我院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署手術知情同意書且要求行術后鎮(zhèn)痛。納入標準:①嚴重的類風濕關節(jié)炎、重度膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、非感染性或創(chuàng)傷性關節(jié)炎患者；②年齡50～80歲；③術前經評估ASA分級I～Ⅱ級；④體重指數（BMI）20～35Kg/m2；⑤術前檢查凝血功能，肝腎功能正常者。排除標準:①對麻醉藥物過敏者；②合并精神類疾病、意識障礙或不能完成VAS鎮(zhèn)痛評分者；③依從性差，不能配合完成本研究者；④膝關節(jié)既往手術史者。手術患者編好序號，通過隨機數字表令末位數為單數序號的對象分配至PCNA組，雙數進入PCIA組，各40例。PCNA組男23例，女17例，年齡51～77歲，平均 (65.2±7.1)歲；PCIA組男 25例，女 15例，年齡 52～79歲，平均(64.7±7.8)歲。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 麻醉與手術方法

術前禁食8h、禁飲4h，入室后對患者的ECG、NBP、HR、SpO2等指標進行監(jiān)測，面罩給氧4L/min，開放靜脈通路，麻醉前給予咪達唑侖1mg，芬太尼0.05mg。兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉（L3/4），1%羅哌卡因（耐樂品）1.5mL用腦脊液稀釋至3mL，蛛網膜下隙阻滯使用2.0～2.5mL，麻醉平面控制在T10～S5，兩組術后均拔除硬膜外導管。手術采用膝關節(jié)前正中縱行切口，按內側髕骨旁支持帶切口入路，均由同一組麻醉醫(yī)生、主刀醫(yī)生、助手配合完成手術。術中安放假體前行“雞尾酒”局部浸潤麻醉，在關節(jié)囊后方，包括股中間肌，股外側肌和外側副韌帶處及皮下組織注射局麻藥，藥物配方為：0.2%羅哌卡因50mL+嗎啡5mg+地塞米松10mg+腎上腺素0.1mg。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

①PCIA組：采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，術后靜脈給以舒芬太尼5μg作為負荷量，之后連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，將舒芬太尼100μg+地佐辛10mg+托烷司瓊5mg加入100mL生理鹽水中，設置流速2mL/h，自控劑量2mL/次，間隔時間30min，48h后撤除鎮(zhèn)痛泵。②PCNA組：術后由同一組麻醉醫(yī)生經超聲引導完成神經定位和導管放置。監(jiān)護下常規(guī)消毒鋪巾，使用高頻線陣探頭(HFL50/13～6MHz，索諾聲公司，美國)引導行股神經置管，探頭長軸與身體縱軸垂直，在腹股溝韌帶下方由外向內依次可看到股神經、股動脈、股靜脈，向外移動探頭，使能夠清晰查探到縫匠肌與髂腰肌間的髂筋膜。采用16G穿刺針由縫匠肌向髂筋膜間隙平面內進針，回抽無血后向內注入0.2%羅哌卡因10mL，注射期間穿刺針繼續(xù)向內自髂筋膜深處行至股神經，以“水分離技術”[6]再注入10mL生理鹽水以擴大髂筋膜下股神經間隙，然后將加強型硬膜外導管置入髂筋膜間隙靠近股神經，注入3～5mL生理鹽水觀察擴散效果。確定導管位置，回抽無血，留置導管長度10cm固定，然后接上脈沖式鎮(zhèn)痛泵。配方為0.2%羅哌卡因300mL，首次劑量注入后60min開始脈沖劑量為6mL/60min，無背景劑量，PCA量6mL，鎖定時間30min，48h后拔除導管停用鎮(zhèn)痛泵。兩組均根據患者不同情況酌情使用額外鎮(zhèn)痛藥物:帕瑞昔布鈉（特耐）40mg靜注進行補救鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標

①分別記錄兩組患者術后 4h、8h、12h、24h、36h、48h 靜息與活動狀態(tài)下的VAS評分[7]，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。②疼痛時PCA泵的按壓次數及靜脈追加帕瑞昔布鈉的次數。③兩組患者術后惡心嘔吐、頭暈、低血壓、呼吸抑制、下肢麻木等不良反應情況。④觀察患肢術后24h、48h不產生重度疼痛時(VAS＜5分)主動功能鍛煉(ac-tiveexercise，AE)及被動運動(continuouspassivemo-tion，CPM)狀態(tài)下患膝關節(jié)運動所達到角度。⑤術后股四頭肌肌力分級：記錄各時間點患肢股四頭肌肌力，(肌力分級標準:0～5級，0級為完全癱瘓，1級為可收縮，2級為不抗重力，3級為抗重力不抗阻力，4級為可抗弱阻力，5級為正常)。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(D)表示，組間比較采用t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后4h兩組疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學意義，(P＞0.05)；PCNA 組在術后8h、12h、24h、36h、48h不同狀態(tài)時的疼痛VAS評分均顯著低于PCIA組（P＜0.05見表2）。

2.2 PCNA組PCA泵按壓次數以及靜脈追加鎮(zhèn)痛藥次數明顯少于PCIA組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05,見表3)。

2.3 不良反應比較

PCNA組出現(xiàn)惡心嘔吐1例，PCIA組出現(xiàn)惡心嘔吐8例，頭暈5例?？偛涣挤磻l(fā)生率PCNA組（2.5%）明顯低于PCIA組（32.5%），差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05,見表4)。

2.4 PCNA組患者術后24h、48hAE與CPM時角度均大于PCIA組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05,見表5)。

2.5 兩組患者術后各時點4h、8h、12h、24h、36h、48h股四頭肌肌力比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05,見表6)。

表2 兩組術后不同狀態(tài)時的疼痛 VAS 評分比較 (n=40,D)

表2 兩組術后不同狀態(tài)時的疼痛 VAS 評分比較 (n=40,D)

狀態(tài) 組別 4h 8h 12h 24h 36h 48h靜息 PCIA組 1.31±0.12 2.29±0.19 2.66±0.16 3.15±0.17 2.62±0.13 2.56±0.10 PCNA 組 1.26±0.08 1.42±0.13 1.52±0.16 1.70±0.16 1.53±0.13 1.22±0.08 t值 1.915 24.165 31.374 39.948 38.242 68.100 p值 0.059 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05運動 PCIA組 1.58±0.10 2.68±0.16 3.84±0.15 4.10±0.19 3.71±0.13 3.57±0.22 PCNA 組 1.55±0.13 1.69±0.17 2.35±0.14 3.16±0.15 2.68±0.14 2.38±0.16 t值 1.138 28.107 44.488 24.318 32.981 27.98 P 值 0.259 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組術后24h、48h的PCA泵按壓次數以及鎮(zhèn)痛藥追加次數比較 (n=40,D)

表3 兩組術后24h、48h的PCA泵按壓次數以及鎮(zhèn)痛藥追加次數比較 (n=40,D)

6.87 ±0.39 4.62 ±0.41 24.85＜0.05注射特耐的人次數PCA按壓次數 PCIA組PCNA組t值P值5.95 ±0.24 3.82 ±0.17 45.997＜0.05 PCIA組PCNA組t值P值2.08±0.17 0.99 ±0.12 32.889＜0.05 2.36±0.16 1.22±0.16 32.392＜0.05指標 組別 術后24h 術后48h

表4 兩組患者不良反應的比較[例(%)

表5 兩組患者主動功能鍛煉（AE）與被動運動（CPM）時膝關節(jié)角度(°)比較 (n=40,D)

指標 組別 術后24h 術后48h AE PCIA組PCNA組t值P值30.48 ±1.8 44.08 ±1.7-35.059＜0.05 48.45 ±1.8 55.80 ±1.6-19.298＜0.05 55.75 ±1.5 79.63 ±1.8-64.631＜0.05 CPM PCIA組PCNA組t值P值49.40 ±2.0 68.23 ±1.4-48.966＜0.05

表6 兩組患者術后各時點股四頭肌肌力比較(n=40,D)

表6 兩組患者術后各時點股四頭肌肌力比較(n=40,D)

組別 4h 8h 12h 24h 36h 48h PCIA 組 1.22 ±0.20 2.24 ±0.20 3.17±0.26 3.80 ±0.22 4.44 ±0.25 4.65 ±0.19 PCNA組t值P值1.13 ±0.21 1.919 0.059 2.17 ±0.23 1.569 0.121 3.10 ±0.38 0.860 0.392 3.71 ±0.40 1.271 0.208 4.45 ±0.19-0.205 0.838 4.61 ±0.19 0.880 0.382

3 討論

全膝關節(jié)置換術是治療重度膝關節(jié)骨性關節(jié)炎最為有效的方法之一，術后早期功能鍛煉對關節(jié)功能的恢復至關重要，而疼痛是阻礙功能鍛煉的重要因素。良好的鎮(zhèn)痛是順利進行功能鍛煉的必要前提[8]，同時還可以降低深靜脈血栓的發(fā)生率，改善睡眠，促進機體恢復[9]。以前常用的硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛，它們的缺點分別為: 硬膜外鎮(zhèn)痛會降低膝關節(jié)的肌力，限制患者早期下床活動; 靜脈鎮(zhèn)痛容易產生惡心、嘔吐、便秘、嗜睡等副作用,這些都限制了它們在TKA術后的應用。近年來，連續(xù)股神經阻滯逐漸成為TKA術后鎮(zhèn)痛熱點，而局麻藥在神經周圍的充分擴散是確保阻滯效果的關鍵。伴隨著超聲可視化技術在麻醉科的推廣應用，股神經置管阻滯的成功率得到進一步提高，同時穿刺損傷等風險較低，效果確切，安全可靠，已成為 TKA術后的鎮(zhèn)痛首選[10]。全膝置換術以老年患者為主，術中使用止血帶，增加了圍術期栓塞事件的風險，有研究表明連續(xù)股神經阻滯鎮(zhèn)痛可有效改善TKA術后患者的凝血功能和外周血BDNF、NGF水平，并維持Th1/Th2的平衡，能降低深靜脈血栓發(fā)生率及減輕術后應激反應[11]。

本研究采用程控脈沖式給藥模式，體外壓力評估實驗表明，脈沖式給以10mL的局麻藥可產生最高達25mmHg的壓力，壓力越大藥物擴散越充分，這種給藥方法使局麻藥在神經鞘內分布更廣泛，藥物對神經根的浸潤更充分，阻滯的效果更明顯。間隔60分鐘的脈沖式給藥，局麻藥的阻滯作用與首劑鎮(zhèn)痛效應緊密銜接，避免了藥物滯后出現(xiàn)的鎮(zhèn)痛“窗口期”。感覺與運動神經的阻滯是局麻藥從神經外部順濃度梯度進入神經內部而產生的，內外濃度相等時阻滯達穩(wěn)態(tài)，當阻滯作用消退時，神經外部局麻藥濃度降低，神經內部局麻藥反濃度梯度往神經外部彌散。間斷脈沖式給藥時，局麻藥濃度在運動神經內部尚未達到阻滯閾值，神經外部的濃度即開始降低，因此幾乎不太可能產生運動神經阻滯[12]，更適合用于TKA術后鎮(zhèn)痛。

本研究顯示，脈沖式注射PCNA組在術后8 h、12 h、24 h、36 h、48 h 靜息和運動時的疼痛 VAS評分均顯著低于PCIA組，術后 4 h 前，由于“腰麻”的作用尚未消退，患者的痛覺仍未恢復，因此兩組患者4h的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義。膝關節(jié)的神經支配主要來自股神經、股外側皮神經、閉孔神經和坐骨神經，超聲引導置入的是加強型硬膜外導管，避免了導管打折影響阻滯效果，同時導管的多側孔開口，注藥時可形成一條平行于腹股溝的局麻藥帶。而導管的前端位于股神經的周圍，擴散的局麻藥可有效阻滯股神經及其分支; 同時脈沖式給藥技術可使局麻藥向頭側擴散，阻滯了股外側皮神經和閉孔神經[13]。這也同樣解釋了PCNA 組 PCA 泵按壓次數以及靜脈追加鎮(zhèn)痛藥次數明顯少于 PCIA 組（P＜0.05）。靜脈鎮(zhèn)痛以阿片類藥物為主，其作用于中樞神經系統(tǒng)，發(fā)生惡心嘔吐、頭暈等不良反應多; 而神經阻滯主要以局麻藥作用于外周神經，不使用阿片類藥物，對循環(huán)系統(tǒng)影響小，總體不良反應發(fā)生率明顯低于靜脈鎮(zhèn)痛（P＜0.05），所以TKA術后鎮(zhèn)痛中使用股神經阻滯可能更加安全?；颊呔芙^功能鍛煉的一個重要原因是股四頭肌引起的痙攣[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，術后 24 h 和48h 硬膜外鎮(zhèn)痛效果已經消失，PCNA組活動時 VAS 評分處于輕中度，膝關節(jié) AE 與 CPM 的角度大于PCIA組，AE 的意愿提高，患者基本可以耐受，這除了與股神經阻滯有效地鎮(zhèn)痛外，還與其解除運動造成的肌肉痙攣，擴張血管、改善局部血液循環(huán)有一定的關系[15]。PCIA組患者活動時 VAS 評分處于中重度，主要因為靜脈鎮(zhèn)痛不能放松股四頭肌，膝關節(jié)活動度差，患者鍛煉意愿差。采用低濃度(0. 2% ) 羅哌卡因進行股神經阻滯只阻滯纖細的感覺纖維，并未阻滯運動神經纖維，所以不影響肌力。既可以提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，又不影響患者的功能鍛煉[16]。Capogna 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，與CPI技術比較，PIB技術可明顯降低運動阻滯的發(fā)生率。研究中PCNA組采用PIB技術未發(fā)現(xiàn)股四頭肌肌力降低，與PCIA組比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

綜上所述，超聲引導置管聯(lián)合脈沖式注射連續(xù)股神經阻滯用于 TKA 術后鎮(zhèn)痛效果顯著，不增加術后并發(fā)癥，安全可靠，值得臨床推廣應用。